На 3-и сутки после самого тяжелого ожога признаков шока уже не бывает. В связи с возвращением в кровяное русло большого количества тканевой жидкости, содержащей токсические продукты распада белков, на первый план в клиническом течении болезни в период между 3-м и 9-м днем после травмы выступает картина ожоговой токсемии. Начиная с 3-х суток после распространенного ожога, водный баланс выравнивается, а к 4-5-му дню он уже обычно становится отрицательным за счет возвращения большого количества жидкости из тканей в кровяное русло и выведение ее с мочой. Полиурии при этом сопутствуют гидремия и выраженные симптомы интоксикации организма на первых порах главным образом за счет возвращения в кровяное русло вместе с жидкостью большого количества продуктов распада белка.
В основе этого интереснейшего явления- изменения направления движения жидкости при сохраняющейся повышенной проницаемости капиллярных стенок - лежат сложные биохимические сдвиги и, прежде всего, нарушения окислительных процессов, а также особенности обмена электролитов, белкового обмена. От этого же зависят изменения онкотического и гидростатического давления крови. В стадии ожоговой токсемии увеличивается диурез, и нередко возникают симптомы почечной недостаточности в результате появления в крови большого количества токсических продуктов распада белка.
Приведенные данные о сложной цепи общих и местных изменений, наступающих в организме с первых минут после травмы, о значительном нарушении обменных процессов позволили построить схему патогенетические обоснованного лечения больных в остром периоде заболевания, дифференцируя его прежде всего на лечение при ожоговом шоке, а затем – при ожоговой токсемии. Все лечебные меры впервые двое суток после распространенных ожогов направлены ранее всего на предупреждение и борьбу с шоком. Установив болевой фактор первичным в этиопатогенезе ожогового шока, экспериментальная медицина подсказала клинике необходимость применения наиболее эффективных средств, влияющих на снижение патологической импульсации , идущей от обожженных тканей к коре головного мозга. Наиболее эффективными средствами в борьбе с болью являются аналгетики - морфин, промедол, пантопон - и седативные средства. Они обеспечивают состояние психа - эмоционального покоя больного.
1.6 Лечение
В первые сутки, при обширных ожогах взрослым можно ввести внутривенно один из указанных аналгетиков. Три раза в дозировке по 1-2 мл 1% раствора, не опасаясь угнетающего действия морфина на вазомоторный и дыхательные центры. Седативный эффект оказывает введение оксибутирата натрия (в дозировке 100 мг на 1 кг массы ). В тяжелых случаях резкого ослабления сердечной деятельности одновременно с аналгетиками и седативными средствами следует вводить строфантин, кофеин.
Обнаружено противошоковое действие антигистаминных препаратов. Применение димедрола 1,0-0,1% раствора, пипольфена 1-2,0-2,5% раствора, супрастина, прометазина вместе с анальгетиками и седативными препаратами по этой причине признано целесообразным. Подкожное введение в этой стадии заболевания любых лекарственных средств, по изложенным выше причинам, не достигает должного эффекта. Применение медикаментозного сна в течение двух суток после ожога способствует торможению коры больших полушарий головного мозга. В этих целях, если отсутствует рвота, назначается перорально барбамил в дозировке 0,1-0,2 г 4 раза в сутки. В последнее время для борьбы с ожоговым шоком используют аналгетический полинаркоз - смесь анестетиков в субнаркотических концентрациях (закись азота-4л/мин, циклопропан-0,4 л/мин, фторотан-0,5 об % ) и кислорода-4 л/мин. Применяются также новокаиновые блокады - циркулярные, воротниковые, поясничные, вагосимпатические - в зависимости от локализации ожога. Блокады призваны снизить раздражение коры головного мозга, уменьшая патологическую импульсацию с периферии, ввиду чего должно быть, рекомендовано их однократное применение в первые сутки после распространенного ожога. Ингаляция кислорода способствует более успешной борьбе с ожоговым шоком. Каждый больной с ожогом более 15% общей поверхности тела, независимо от общего состояния, должен в течении первых двух суток получать путем ингаляции через маску, с известными перерывами, увлажненный кислород.
При затруднении дыхания, особенно при поражении слизистой верхних дыхательных путей и угрозе асфиксии, производят трахеотомию и искусственную вентиляцию легких. Согревание больных с ожоговым шоком так же необходимо, как и введение аналгетиков. Однако согреванием нельзя стремиться повысить температуру тела больного до обычной для него температуры, поскольку именно это и будет означать не менее опасное для него перегревание, усугубляющее течение ожогового шока. Недопустимо в шоковом периоде также и местное согревание определенных частей тела. Оправданным является помещение больного с ожогом в палату для интенсивной терапии с постоянной температурой воздуха в пределах 22-24 .
Стабилизация функций центральной и вегетативной нервной систем и гормональной активности выдвигает следующую лечебную задачу- нормализацию гемодинамики. Наиболее эффективное противошоковом влияние на выравнивание нарушений гемодинамики оказывает ифузионная терапия. Известно, что одной из основных задач в лечении ожогового шока является поддержание адекватного минутного объема кровообращения, объема, качественного состава и реологических свойств циркулирующей крови, поддержание режима кровообращения и микроциркуляции. Подкожные введения жидкостей противопоказаны из-за нарушения резорбции. Пероральное введение жидкостей часто бывает малоэффективным вследствие нарушения способности слизистой желудочно-кишечного тракта к всасыванию в течение шокового периода.
Надежный путь нормализации гемодинамики – внутривенное введение жидкостей. При этом кровезаменители лучше вводить в центральную вену с помощью сосудистого катетера. Проведение адекватной инфузионной терапии возможно лишь на основе изучения показателей гемодинамики и водно-солевого обмена. Однако определение всех этих показателей сложно и часто невыполнимо в условиях работы ОИТ. Опыт показывает, что достаточно информативными и доступными могут быть два основных критерия: а) изменение величины ЦВД, могущего указать на степень соответствия циркулирующей крови емкости сосудистого русла и отражающего важнейшие параметры гемодинамики (минутный объем кровообращения, массу циркулирующей крови и состояние сосудистого тонуса); б) ежечасное изменение диуреза, отражающего уровень органного кровоснабжения и состояние гормональной регуляции в организме. Эти показатели с учетом клинических данных служат указанием на выбор состава и количества вводимых инфузионных сред. При низких показателях ЦВД, тяжелой олигурии (15-20 мл/ч) состав инфузионных жидкостей – коллоидов и белков, кристаллоидов и бессолевых жидкостей - должен находиться в соотношениях 1:1:1. В особо тяжелых случаях это соотношение должно равняться 2:1:1. В отношении количества вводимых жидкостей, кроме указанных показателей, большое значение имеют клинические данные. Перегрузка жидкостью не менее опасна и чревата угрозой развития отека легких. Мы считаем, что больному взрослому человеку с ожогом более 20% площади тела необходимо ввести внутривенно в первые сутки после травмы от 3 до 4 л жидкости. Количество и скорость вводимых жидкостей должны варьировать в зависимости от площади поражения, динамики изменения ЦВД и диуреза. Приведем оправдавшую себя на практике схему инфузионной терапии ожогового шока.
В течение первых суток больному с тяжелым ожогом вводят внутривенно (предпочтительно в центральную вену) следующие препараты: раствор сухой плазмы –400-500 мл, кровь-300-400 мл; реополиглюкин и полиглюкин –1000-1200 мл; глюкозу ( 5% раствор )- 800-1000 мл; смесь глюкозы (40% раствор –40-60 мл с инсулином и кислотой аскорбиновой-750 мг, витамином А –500 МЕ, тиамином –2 мг, рибофлавином –3 мг и никотиновой кислотой –20 мг) новокаин (0,13% на физиологическом растворе поваренной соли) – 600-100 мл. При прогрессирующем понижении ЦВД и Значительном уменьшении диуреза количество и скорость вводимых жидкостей нужно увеличивать, однако следует сохранять указанное их соотношение. На 2-е сутки после ожога вводят внутривенно 50-65% объема жидкостей, введенных в первые сутки.
Кроме инфузии названного состава жидкостей, оказывающих ведущее влияние на улучшение биодинамики, при ожоговом шоке приобретает важное значение, особенно при угрозе декомпенсированного шока, введение средств регулирования сосудистого тонуса: это нейролептические средства (дроперидол в дозировке 0,5 мг на 1 кг массы при внутримышечном введении вдали от места ожога, дегидробензперидол – в той же дозировке), нормализующие эффективное кровообращение и способствующие соответствию венозного притока к сердцу его производительности; ганглиоплегики (пентамин 5%-4,0-5,0) вызывающие торможение нежелательных реакций и способствующие нормализации гемодинамики. В случаях тяжелого декомпенсированного шока назначают симпатомиметические средства (адреналин), оказывающее избирательное действие на регулирование сосудистого тонуса. При нарастающем сосудистом коллапсе и стойкой анурии дополнительно внутривенно вводят 3 мл 0,1% раствора норадреналина на глюкозе (500 мл 5% раствора), а также 30% раствор мочевины в дозировке 1 г сухого вещества на 1 кг массы больного. Это является профилактической мерой острой недостаточности.
Учитывая выраженное дополнительное шокогенное действие всяких манипуляций на обожженной коже, следует считать правилом, что первичная хирургическая обработка ожоговых ран возможна лишь после выведения больного из шока; при этом она должна быть щадящей, то есть предусматривать лишь хирургический туалет обожженной кожи и удаление отслоившегося эпидермиса с последующим наложением повязки.