Усачев С.А.
Особенности пропедевтики в условиях Скорой медицинской помощи
(Рекомендации к оформлению карты вызова)
Уфа 2011
Содержание
ЧАСТЬ 1 Особенности описания жалоб, сбора анамнеза и постановки диагноза в условиях СМП
ЧАСТЬ 2 Особенности описания некоторых заболеваний
1. Некоторые инфекционные заболевания
2. Некоторые психические расстройства
3.Болезни нервной системы
4.Глазные болезни
5. Болезни системы кровообращения
6. Болезни органов дыхания
7. Болезни органов пищеварения
8. Болезни кожи и подкожной клетчатки
9. Болезни мочеполовой системы
10. Перинатальный период и новорожденность
11. Травмы и несчастные случаи
12. Констатация трупа
ЧАСТЬ 1 Особенности описания жалоб, сбора анамнеза и постановки диагноза в условиях СМП
1. Жалобы больного:
Что беспокоит сейчас?
Когда возникло данное состояние?
С чем связывает больной данное состояние?
При болях уточняется:
1) локализация боли, которую должен точно указать сам больной;
2) в каком положении тела больше всего беспокоят боли (лёжа, сидя, стоя),
3) какое положение вынужден принять больной, чтобы уменьшить интенсивность боли?
4) связаны ли боли с движениями? Какими?
5) Куда иррадиирует боль?
6) Постоянная ли боль или схваткообразная, проходящая?
7) Характер боли: ноющая, режушая, жгучая, тупая, давящая и др.
2. Анамнез болезни:
1) продолжительность заболевания;
2) возникла боль впервые или бывала и раньше?
3)Хронические заболевания.
4)Наблюдается ли терапевтом, когда был на приёме последний раз?
5)Какие лекарства принимает постоянно, какие принял сегодня?
Обязательно указывают данные аллергологического, эпидемиологического, у женщин – и гинекологического анамнеза, травмы, операции.
Эпидемиологический анамнез при инфекционном заболевании включает:
- откуда прибыл заболевший.
- имелись ли в той местности случаи подобного заболевания.
-не был ли в контакте с лихорадящими больными в течение последних 3 недель.
- имеется ли эпидемия заболевания в городе.
- связывает ли больной своё состояние с приёмом пищи (когда принимал, что и где).
Акушерско - гинекологический анамнез включает:
- сведения об особенности менструальной и генеративной функций (последние mensis, цикличность), в том числе о количестве беременностей и исходов их (аборты, выкидыши, роды).
- гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на матке и придатках, бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).
После посистемного осмотра пациента выставляется диагноз.
Клинический диагноз должен включать в себя описание:
1) основного заболевания. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению, по поводу которого была вызвана скорая помощь и по поводу которого вы оказываете помощь, то есть ваша помощь должна соответствовать этому диагнозу. Например, основным заболеванием будет являться обострение хронического холецистита или инфаркт миокарда и т. д.;
2) сопутствующего заболевания. Это заболевание, которое имеет иной патогенез по сравнению с основным заболеванием, другие причины возникновения. Это может быть хроническое заболевание, которое в данный момент находится в состоянии ремиссии и не представляет для организма опасности, например хронический панкреатит вне обострения;
3) конкурирующего заболевания. Это заболевание, которое конкурирует с основным по степени опасности для больного, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения, например инфаркт миокарда и прободение язвы желудка;
4) осложнения основного заболевания. Это осложнение, которое патогенетически связано с основным заболеванием и обязательно выносится в структуру диагноза. Например, осложнением язвенной болезни желудка является кровотечение;
5) фонового заболевания. Это заболевание, которое также не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного. Классическим примером фонового заболевания является сахарный диабет.
Любое заболевание (основное, сопутствующее, конкурирующее) должно быть отражено в диагнозе по единому плану. Из названия каждого заболевания, как правило, можно определить пораженный орган и характер патологического процесса.
ЧАСТЬ 2 Особенности описания некоторых заболеваний в условиях СМП
1. Некоторые инфекционные заболевания
1. Ветряная оспа.
Statuslocalis: На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь (папулы, везикулы, пустулы).
2. Краснуха.
Statuslocalis: На коже груди, спины, конечностей мелкопятнистая бледнорозовая экзантема, не имеющая склонности к слиянию (или со слиянием). Отмечается генерализованная лимфаденопатия (заднешейные и затылочные лимфоузлы).
3. Менингококковая инфекция?
Statuslocalis: Геморрагическая сыпь на ягодицах, бедрах, голенях, в виде неправильной формы звездочек различной величины, плотных на ощупь и слегка выступающих над поверхностью кожи.
4. Опоясывающий лишай.
Statuslocalis: Отёчные гиперемированные пятна и сгруппированные пузырьки по ходу 4 – 5 межрёберных нервов слева, жжение, боли. (Пузырьки ссыхаются в корочки, отпадая, образуют пигментацию).
Statuslocalis: Розовые отёчные пятна, пузырьки с прозрачным содержимым по ходу межрёберного нерва Th 5 слева, чувство жжения, боли при пальпации.
5. Рожа правой голени, эритематозная форма.
Statuslocalis: Жжение, боль распирающего характера, эритема и отек в области наружной поверхности нижней трети правой голени. Эритема ярко-красного цвета, с неровными краями, в виде языков пламени.
6. Сибирская язва, кожная форма?
(В ближайшие дни в месте внедрения спор в кожу появляется небольшое красное пятно. В течение недели оно превращается в папулу , затем в везикулу и пустулу . В конце концов формируется язва, покрытая черным струпом и окруженная зоной плотного отека . Сначала отмечается зуд , но к моменту образования язвы очаг становится безболезненным . Сибиреязвенный карбункул часто бывает окружен мелкими дочерними везикулами .
Нередко развивается регионарный лимфаденит. Лихорадки, как правило, не бывает, общее состояние нарушено незначительно, однако в тяжелых случаях наблюдается быстрое распространение отека и шок).
Statuslocalis: В области средней трети правого предплечья с внутренней стороны язва с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым, в центральной части язвы черный безболезненный плотный струп, вокруг выражен валик красного цвета.
7. Скарлатина.
(Скарлатиновая сыпь — мелкая, исчезает при надавливании. Выступает на 1-3 день болезни и локализуется главным образом на щеках, в паху, по бокам туловища. Кожа носогубного треугольника остается бледной и свободной от сыпи. Сыпь обычно держится 3—7 дней; затем угасает, не оставляя пигментации.
Скарлатиновый язык — на 2-4 день болезни язык больного становится выражено зернистым, ярко-красного цвета.
Ангина — постоянный симптом скарлатины. Может протекать тяжелее обычной ангины.
Шелушение кожи — возникает после исчезновения сыпи (через 14 дней от начала заболевания): в области ладоней и стоп оно крупнопластинчатое, начинается с кончиков пальцев; на туловище, шее, ушных раковинах шелушение отрубевидное).
Statuslocalis: Сыпь мелкоточечная, с локализацией на щеках, боковых поверхностях туловища и животе, в сгибах локтей, коленей, подмышечных и паховых областях. На этом фоне ярко выделяется незахваченный сыпью белый носогубный треугольник.
Организация и проведение первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение:
При установлении предварительного диагноза и проведении первичных противоэпидемических мероприятий при указанных болезнях необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода:
- чума - 6 дней;
- холера - 5 дней;
- желтая лихорадка - 6 дней;
- Крымская геморрагическая лихорадка - 14 дней;
- лихорадки Эбола, Марбург, Ласса, боливийская, аргентинская - 21 день;
- Синдромы невыясненной этиологии - 21 день.
Во всех случаях выявления больного (трупа) немедленная информация в органы и учреждения здравоохранения и госсанэпиднадзора по подчиненности должна содержать следующие сведения:
- фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа);
- название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп), каким видом транспорта прибыл (номер поезда, автомашины, рейс самолета, судна), время и дата прибытия;
- адрес постоянного места жительства, подданство больного (трупа);
- дата заболевания;
- предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача, его должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических);
- дата, время, место выявления больного (трупа);
- где находится больной в настоящее время (стационар, морг, самолет, поезд, пароход и т.д.);
- краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания;
- принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики, когда, дозы, количество, даты начала и окончания приема;
- получал ли профилактические прививки, сроки прививок;
- меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактных с больным (трупом), дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия);