2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно лихорадящим?
3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных?
4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов?
5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами.
6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.
7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)?
8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы?
10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.)
10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?
11. Употребление недоброкачественной пищи.
11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза
При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты:
1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики.
2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты.
3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшиеся другими лицами.
4. Не страдает ли гемофилией.
5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз.
При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить внимание на следующие моменты
1. Мимика : вялая, монотонная, бедная.
2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая,
многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха.
3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.
4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рассеянность.
5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, решению задач, выполнению математических операций и др.
6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричинное беспокойство и др.
7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.
При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:
1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточнить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на задержку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощущения, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспросить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периодически возникающих ремиссиях.
Расспросить о наличии субъективных проявлений синдрома "малых признаков" рака желудка: беспричинная слабость и утомляемость, возникшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппетита, наличие "желудочного дискомфорта" (потеря физиологического чувства удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы "кишечного дискомфорта" - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощущение в животе, запоры), малых проявлений "тенезмов", неудовлетворенность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявлений.
2. При подозрении на локализацию опухоли в органах дыхания следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося "гриппа" или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке.
3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах необходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном повышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотнении яичка.
У женщин спросить о болях разной интенсивности и локализации внизу живота, с отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о наличии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточняя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделений вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить динамике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявления в процессе их развития.
III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESISVITAE)
1. Место рождения, в какой семье вырос? .
2. Где и в каких условиях рос и развивался.
3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился.
4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.
6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.
7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.
8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом
9. Привычные интоксикации:
а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, курение натощак и ночью, что курит.
б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит.
в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.
г) прочие привычки.
10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее и когда?
11. Гинекологический анамнез:
а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушение
менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.
б) замужество или женитьба (в каком возрасте).
в) количество беременностей и их течение у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее время.
г) половые извращения.
12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте. Наличие контузий, ранений.
13.Наследственность: состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.
14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллергологический анамнез подробно изложен выше.
15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?
16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.
16. Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и личности больного.
IV. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUSPRAESENS)
1. Наружное исследование
А. ОБЩИЙ ОСМОТР
1. . Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).
2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).
3. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).
4. Осанка и походка.
5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.
7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.
Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).
2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, "сосудистые звездочки" (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.
4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.