Сформулировать уточненный диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний (в соответствии с общепринятыми статистическими классификациями).
В формулировке любого клинического диагноза (предварительного, уточненного, заключительного) желательно отразить: этиологию и патогенез заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, фазу болезни, степень тяжести течения и функциональное состояние пораженных органов и систем, индивидуальные особенности течения болезни.
Этот диагноз (часто не совсем правильно именуемый "окончательным") выставляется по завершению обследования больного и клинического наблюдения за ним. Если он идентичен ранее выставленному; об этом кратко указывается. Если же он отличается от него, то необходимо обосновать и сформулировать этот новый диагноз. В конце обоснования заключительного диагноза следует определить ведущие синдромы основного заболевания, если возможно - также его диагностические критерии.
В случаях летального исхода формулировка диагноза должна соответствовать общепринятым классификациям.
В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз. При этом в 1 разделе указывается основное заболевание, т.е. выставляется та нозологическая форма, которая сама по себе или через тесно связанное с ней осложнение привела больного к смерти.
При невозможности выделения какой-либо другой нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость пользоваться понятием так называемого "комбинированного" основного заболевания (конкурирующие, сочетающие, фоновые). Конкурирующие - объединяют нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести к смерти больного, резко утяжеляя состояние больного и течение болезни, ускоряют наступление смертельного исхода. Сочетающие - заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но развиваясь одновременно, через совокупность других осложнений, приводят к смертельному исходу. Фоновое - заболевание, которое играет важную роль в возникновении и неблагоприятном течении болезни и способствует возникновению смертельных осложнений.
Во 2 разделе вписывается состояние, имеющее патогенную связь с основным заболеванием.
В 3 раздел выносятся сопутствующие заболевания. К нему относятся нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники не имеют этиологической и патогенетической связи с основными заболеваниями и не играют существенной роли в генезе смерти.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе в форме рассказа указываются основные этиологические, провоцирующие и предрасполагающие факторы данного заболевания, раскрываются механизмы патогенеза, применительно к вашему больному. Проводится анализ факторов, способствующих развитию данного заболевания у конкретного пациента.
Патологоанатомические изменения в органах
В данном разделе выделяются основные пораженные органы и системы с указанием предполагаемых у больного по клиническим данным патологоанотомических изменений.
ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ
Предварительно необходимо сформулировать основные задачи лечебных мероприятий. В комплекс последних (с учетом показаний) входят:
1 - режим; 2 - диета; 3 - лекарственные препараты; 4 - физические (физиотерапевтические методы); 5 - психотерапевтические (они используются в процессе лечения всех больных); 6 - хирургические и другие специальные методы. Обосновать показания к оперативному вмешательству.
Все лечебные назначения должны быть строго обоснованы записью в медицинской карте, адекватны выставленному диагнозу, обязательно индивидуализированы, т.е. применительно только для курируемого больного, а не вообще для данной нозологической формы. По возможности, не допускать полипрагмазии (не более 4-х препаратов), особенно медикаментозной, если вы назначаете более 4 препаратов, обоснуйте назначение. Осуществлять строжайший учет противопоказаний к каждому лечебному средству и индивидуальной чувствительности к нему. Лечение назначаете то, которое считаете наиболее оптимальным для данного больного, с учетом осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.
ДНЕВНИК
Ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, а так же - оценка результатов диагностических исследований и лечебных действий.
Дневник должен содержать следующие сведения о больном:
1. Динамику течения болезни - все изменения, происшедшие за истекшие сутки в субъективном и физическом состоянии больного.
2. Оценку состояния больного.
3. Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследований.
4. Оценку результатов проводимого лечения, включая переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств, отражайте двигательный режим больного.
5. Данные консультаций специалистов и обходов профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением.
6. Обоснование изменений в диагнозе или лечении.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
На температурном листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), а также артериальное давление, вес, суточный диурез и другие диагностические параметры, обладающие большой информативностью для данного больного. Диагностические показатели, кроме первых 3-х, лучше выражать не графически, а цифрами.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший период, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются изменения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обследование и лечение.
Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быстрой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии больного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.
ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Он должен содержать следующие сведения:
1. срок пребывания больного в отделении.
2. Развернутый клинический диагноз (заключительный).
3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в медицинской карте стационарного больного.
4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и другие необходимые сведения.
5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Динамика основных симптомов.
6. Исход болезни.
7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности.
ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Необходимо в соответствии с выставленным диагнозом и степенью тяжести заболевания определить прогноз больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный).
ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ И ЕГО ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ В ПОЛИКЛИНИКЕ:
а) о трудоустройстве, режиме, ЛФК;
б) о диете;
в) о медикаментозной терапии ( с указанием препаратов, дозы, длительности курса);
г) о физио- и санитарно-курортном лечении;
д) при соответствующих показаниях указывается на необходимость наблюдения и лечения у врачей других специальностей;
е) о взятии на диспансерный учет;
ж) при выписке из больницы подростка следует в эпикризе указать на рекомендуемую физкультурную группу (общую, подготовительную, лечебную, освобождение) и профориентацию.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Список должен содержать не менее 5 источников, в т.ч. монографии, журнальные статьи, руководства и пр. В журналах указываются название статей. Во всех источниках указываются страницы использованной литературы.