5. Рубцы, их характер и подвижность.
6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.
7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.
8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)
9. Ногти: форма ("часовые стекла"), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей.
10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у женщин - наличие гирсутизма.
В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)
1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.
2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания.
Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.
3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.
5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.
2. Величина(в см)
3. Форма: овальная, круглая.
4. Поверхность: гладкая, бугристая.
5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.
6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.
7. Болезненность при прощупывании.
8. Состояние кожи над ними.
Е. МЫШЦЫ
1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).
2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.
3. Сила мышц в баллах.
4. Болезненность мышц при ощупывании.
Ж. КОСТИ
1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.
2. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).
5. Размягчение костей.
6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).
3. СУСТАВЫ
1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.
2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.
3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).
4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.
5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривление позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.
И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА
1. Рост (в см).
2. Масса тела (в кг).
3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):
при спокойном дыхании _________
на глубоком вдохе ----------------
выдохе ----------------------
экскурсия ________________
4. Соотношения между ними:
а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40);
б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55);
в) индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + вес), (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).
5. Термометрия.
II. Система органов дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.
2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.
3. Гортань: охриплость голоса.
Осмотр и пальпация грудной клетки
1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.
3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).
4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.
5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.
7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.
8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.
9. Болезненность при пальпации грудной клетки:
а) в местах, где имеется боль;
б) трапециевидных мышц;
в) ребер и межреберных мышц;
г) точек выхода межреберных нервов.
10. Резистентность грудной клетки.
11. Определение голосового дрожания.
12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска.
Перкуссия легких
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторного звука), указать его расположение, размеры, форму;
2. Данные топографической перкуссии:
а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
б) ширина полей Кренига;
в) определение нижних границ легких (с указанием положения больного - горизонтального или вертикального);
г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.
2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.
3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.
III .Система кровообращения
Исследование артерий и шейных вен
1. Видимая пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.
2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплощение стенки, извилистость).
3. Артериальный пульс на лучевых артериях:
а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях (симметричность);
б) наличие неравномерности и нерегулярности пульса (ритмичность);
в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);
г) наполнение;
д) напряжение;
е) величина;
ж) форма (скорость) пульса;
з) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.
4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости исследуется вышележащие артерии нижних конечностей.
5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.
6. Выслушивание сонных и бедренных артерий и яремной вены ("шум волчка").
7. Артериальное давление на обеих плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.
Осмотр и ощупывание области сердца
1. Выпячивание области сердца - сердечный горб.
2. Видимость пульсации в области сердца, надчревная.
3. Верхушечный толчок:
а) местоположение
б) характер: положительный или отрицательный
в) ширина (площадь): локализованный или разлитой
г) высота: высокий, низкий
д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный
е) форма: приподнимающийся, куполообразный
ж) смещаем ость
4. Дрожание в области сердца ("кошачье мурлыканье", локализация, в какие фазы работы сердца определяется).
6. Ощупывание эпигастральной пульсации при спокойном дыхании, при глубоком вдохе, глубоком выдохе
6.Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии.
Перкуссия сердца
1. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости (порядок определения: правая, верхняя, левая границы).
2. Ширина сосудистого пучка (в см).
3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная
4. Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно:
Рост (в см) - 4 и Рост (в см) -3
10 10
Аускультация сердца
1. Тоны сердца: количество, частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритмы галопа (какой именно), перепела.
2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шум трения перикарда.
IV. Система пищеварения
Осмотр полости рта
1. Язык: величина, окраска, характер и выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.
Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.
2. Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д.
5. Зев: задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.
Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное и неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;