В зависимости от длительности странгуляции пострадавший может быть извлечен из петли с признаками жизни или в состоянии клинической смерти. Как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее бледного или багрово-бурого цвета. Если даже остановки дыхания и сердечной деятельности не наступило, сознание пострадавших, как правило, утрачено, они резко возбуждены, наблюдаются клонические или тонические судороги, иногда непрерывные. Может развиться эпилептиформный синдром. Лицо отечное, синюшно-багрового цвета, множественные кровоизлияния в склеру и конъюнктиву глаз. Дыхание резко учащено, хриплое, шумное, иногда аритмичное. Может развиться отек легких. Пульс учащен до 120-140 уд/мин, отмечаются нарушения ритма (экстрасистолия). В претерминальном и агональном состоянии - брадикардия. АД повышено, вены набухшие. Непроизвольное моче- и калоотделение. После выведения больного из тяжелого состояния отмечаются ретроградная амнезия, иногда острые психозы. Частые осложнения - пневмонии, хондроперихондриты хрящей гортани.
Неотложная помощь.
Первоочередная задача - обеспечить проходимость дыхательных путей. Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость от слизи, пены, придают голове положение максимального затылочного разгибания (если нет признаков повреждения спинного мозга).
При остановке сердечной деятельности сразу же после восстановления проходимости дыхательных путей приступают к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот, изо рта в нос. Если сердечная деятельность сохранена, но имеются тяжелые нарушения дыхания или оно отсутствует, немедленно начинают искусственную вентиляцию легких, ни в коем случае не прибегая к введению каких-либо дыхательных аналептиков.
Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЕНИЯ) ГРУДИ
Ранения груди делятся на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения бывают с повреждением или без повреждения внутригрудных органов и торакоабдоминальные. При непроникающих ранениях повреждаются мягкие ткани грудной клетки, реже - ее реберный каркас. Эти ранения относятся к категории легких повреждений. Проникающие ранения груди могут представлять опасность для жизни в связи с возможным повреждением органов грудной полости, возникновением гемо- и пневмоторакса, эмфиземой средостения, развитием легочно-сердечной недостаточности, эмпиемы плевры.
Клиническая картина.
Жалобы больных и данные объективного обследования зависят от характера поражения и возникающих осложнений.
Проникающие ранения вызывают острые боли в области раны, которые усиливаются при попытках сделать глубокий вдох. Иногда боли настолько интенсивны, что заставляют немедленно присесть или наклониться в сторону раны, прижав ее рукой. У пострадавших возникают отдышка, чувство стеснения в груди, кашель, иногда кровохарканье.
Во время осмотра больных обращают внимание на окраску кожных покровов, слизистых оболочек, наличие кровянистых выделений изо рта, а также ненормального поверхностного щадящего дыхания и напряжения груди, сглаженность контуров шеи (подкожная эмфизема). Определяют размеры раны, ее характер (колотая, резаная, огнестрельная), состояние краев, выделение крови или воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Если рана широко зияет и из нее с шумом выделяется пенистая кровь или слышен свист, которым воздух при вдохе всасывается в плевральную полость, диагноз проникающего ранения несомненен. Достоверными признаками проникающего ранения груди являются пневмо- и гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье. Если повреждены более крупные бронхолегочные структуры, развивается тотальный напряженный пневмоторакс. Ранение
трахеи или пищевода, помимо напряженного пневмоторакса, обычно сопровождается и напряженным пневмомедиастенитом.
Клинически это проявляется одышкой, цианозом, тахикардией. АД вначале повышается, а затем снижается. Грудная клетка на стороне пневмоторакса выбухает, межреберные промежутки расширяются. Перкуторно выявляется коробочный звук, дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Особенно тяжело протекает напряженный пневмоторакс при наличии клапанного механизма.
РАНЕНИЯ СЕРДЦА
Обычно сопровождаются массивным гемотораксом, реже - тампонадой сердца (скопление крови в полости перикарда). Первое подозрение на ранение сердца возникает при локализации раны в пределах сердечной тупости. Основными жалобами являются: боль в области раны, общая слабость, затрудненное дыхание, головокружение. При осмотре отмечаются кровотечения из раны, бледность кожных покровов, акроцианоз, напряжение шейных вен. Тоны сердца чаще приглушены, однако могут быть как четкими, так и вовсе не выслушиваться. АД снижено, пульс частый, иногда нитевидный. Возможно развитие тяжелого осложнения - тампонады сердца (скопление большого количества крови в полости перикарда).
Основными клиническими признаками тампонады сердца являются частый пульс слабого наполнения и резкое снижение АД. В тяжелых случаях на периферических артериях пульс и артериальное давление не определяются. Сердечная тупость расширена, тоны сердца глухие. При продолжительной тампонаде видны резко расширенные, напряженные яремные вены.
В случаях ранения верхних отделов грудной клетки и повреждения магистральных кровеносных сосудов возникает обильное наружное и внутреннее кровотечение с развитием массивного гемоторакса.
При торакоабдоминальных ранениях клиническая картина зависит от характера повреждения органов грудной и брюшной полостей. Если повреждена печень или селезенка, возникает внутрибрюшное кровотечение, а ранение полого органа ведет к развитию перитонита.
Неотложная помощь.
Первую помощь оказывают пострадавшим на месте происшествия. Общий вид больного, характер и локализация ранений, частота и характер дыхания, бледность или цианоз, а также наличие примеси крови в мокроте помогут определить состояние больного. Пальпация и перкуссия позволяют выявить наличие подкожной эмфиземы, переломы реберного каркаса, пневмо- и гемоторакс, смещение средостения, тампонаду сердца. Кишечные шумы в грудной полости свидетельствуют о диафрагмальной грыже. Эти простые диагностические примеры позволяют получить достаточную информацию для проведения реанимационных мероприятий, к последним относятся: восстановление дыхания и кровообращения, остановка наружного кровотечения; при наличии открытого пневмоторакса - наложение окклюзионной повязки. При наличии рвоты у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии,
производят туалет полости рта, трахеи; при необходимости начинают искусственное дыхание, ингаляцию кислорода. На раны накладывают асептическую повязку, а при продолжающемся кровотечении - давящую повязку. При наличии флотации (парадоксальное движение) грудной стенки ни в коем случае нельзя накладывать давящую повязку, так как это резко затруднит дыхательную экскурсию грудной клетки.
В случае напряженного пневмоторакса производят пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии. Иглу типа Дюфо фиксируют к коже липким пластырем.
Обезболивающие средства применяют только в том случае, если полностью исключено повреждение органов брюшной полости. Больных с травмой груди госпитализируют в специализированные многопрофильные стационары. Транспортируют в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом.
РАНЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
Жалобы на сильную боль в животе. Состояние больных тяжелое, имеются выраженные симптомы шока. При обследовании живота - напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, раздражения брюшины и быстро нарастающего перитонита. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости.
Диагностика: на обзорной рентгенограмме брюшной полости - наличие свободного газа под диафрагмой.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ.
Различают субкапсулярный разрыв печени и повреждение печени с нарушением целости капсулы.
Основные симптомы при субкапсулярном разрыве печени:
- боль в правом подреберье;
- болезненность и напряжение мышц в правом подреберье;
-желтушность кожи и слизистых оболочек;
- общая слабость и тахикардия.
Повреждения печени с нарушением целостности капсулы сопровождаются симптомами шока, внутрибрюшного кровотечения и перитонита.
Больные бледны, жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в животе. Они лежат на правом боку, или находятся в вынужденном полусидячем положении (симптом Ваньки-встаньки).
При объективном обследовании: кожа бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, особенно в области правого подреберья. При перкуссии - притупление в отлогих местах живота, больше справа, из-за поступления большого количества крови и желчи в брюшную полость.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости - высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени. В анализах крови: снижение гемоглобина, эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. Симптомы анемии быстро нарастают!
ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ.
1) Закрытые (10-18% всех травм органов брюшной полости).
2) Открытые (в ВОВ = 5-7% всех ранений живота).
Различают повреждения селезенки:
Полные - с нарушением целостности капсулы;