Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения
АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией.Недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертонии. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 нед при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений. Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если АГ удается контролировать в течение по крайней мере одного года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.
Критерии эффективности антигипертензивной терапии
При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели. Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня. Среднесрочная цель лечения – предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней. Долгосрочной целью лечения пациентов с АГ является предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.
АГ и госпитальная практика. Частые экстренные и плановые госпитализации больных АГ являются в определенной мере результатом распространенной порочной практики краткосрочного курсового лечения, нерационального комбинирования препаратов, установки на “рабочее” АД. В период госпитализации пациентов акцент смещается на решение краткосрочных задач гипотензивной терапии. В связи с этим в госпитальной практике обосновано преимущественное применение короткодействующих гемодинамически активных препаратов с последующим переходом на прием длительно действующих в амбулаторных условиях.
Основные группы антигипертензивных препаратов
Диуретики являются одним из наиболее ценных классов гипотензивных средств. Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Большинство описанных нежелательных эффектов, таких, как гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция, описаны при применении высоких доз диуретиков. Доказанной метаболической нейтральностью обладает индапамид, в форме ретард эффективный в суточной дозе 1,5 мг. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. В очень низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных метаболических эффектов. Обычное лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. При назначении диуретиков рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови через 3–4 нед после начала лечения. В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуются у пожилых людей, больных изолированной систолической гипертонией, сердечной недостаточностью. Обсуждается целесообразность преимущественного применения диуретиков в низких дозах при наличии диабета. Препараты противопоказаны при подагре. Диуретики очень широко применяют в комбинациях с другими препаратами.
b-Адреноблокаторы являются эффективными, безопасными и относительно недорогими средствами, которые можно использовать как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и a-адреноблокаторами. b-Адреноблокаторы в первую очередь рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. В качестве возможных показаний для их преимущественного использования обсуждаются беременность, диабет. При сердечной недостаточности b-адреноблокаторы следует назначать в низкой дозе, которую затем медленно титруют. Препараты противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости.
Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными средствами. Ингибиторы АПФ эффективно снижают смертность больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространенный побочный эффект – сухой кашель. Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Ингибиторы АПФ могут вызвать выраженную гипотонию при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих ситуациях лечение следует начинать с низких доз и после предварительной отмены диуретиков в течение нескольких дней.
Антагонисты кальция. Все группы антагонистов кальция являются эффективными и переносимыми антигипертензивными средствами. Для регулярного лечения предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуется широкое использование короткодействующего нифедипина, так как он может вызывать ишемические осложнения. Имеются сообщения, что при его использовании в больших дозах повышается смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда. Антагонисты кальция являются препаратами выбора у больных АГ в сочетании со стабильной стенокардией и пожилых пациентов.
Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и сердечной недостаточности.
a-Адреноблокаторы безопасно и эффективно снижают АД и являются средствами выбора при гипертрофии предстательной железы. Возможными показаниями к их назначению считают нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание – ортостатическая гипотония, поэтому у пожилых пациентов a-адреноблокаторы следует применять с осторожностью под контролем АД в положении стоя.
Блокаторы рецепторов ангиотензина. Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны при непереносимости ингибиторов АПФ и противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.
Другие антигипертензивные препараты. Центрально действующие средства представлены как новыми (агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин), так и старыми (резерпин, метилдопа, клонидин) препаратами. Новые препараты отличает лучшая переносимость. Метилдопа по-прежнему широко применяется при беременности, клонидин – для купирования гипертонических кризов. Ограниченное применение миотропных вазодилататоров, таких как гидралазин и миноксидил, связано с побочными эффектами в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды. В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты чаще используются в качестве резервных.
Комбинированная антигипертензивная терапия. Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни. При наличии АГ II–III степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы уже на начальном этапе медикаментозной терапии.
Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия, с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений .