Рефрактерная и злокачественная АГ. Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического АД менее чем на 15% и диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов. Отсутствие адекватного контроля АД более чем у 2/3 пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления – избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объемом, связанная с неадекватной диуретической терапией. Истинная рефрактерная АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого гипотензивного эффекта у некоторых больных реноваскулярной гипертонией и опухолями коркового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как проведение соответствующего оперативного вмешательства улучшает возможности контроля за уровнем АД, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации. Критериями диагноза злокачественной АГ (первичной или любой формы вторичной АГ) являются повышение АД >220/130 мм рт. ст. в сочетании с ретинопатией III–IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая ее травматичность и отсутствие полного соответствия между морфологическими изменениями в почках, сетчатке и головном мозге.
Из всех случаев выявления злокачественной АГ 40% приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30% – с реноваскулярной гипертонией, 12% – с первичным альдостеронизмом, 10% – с паренхиматозными заболеваниями почек, 2% – с гипертонической болезнью, 6% – составляют остальные формы симптоматической АГ (склеродермия, узелковый полиартериит, опухоли почек и др.). Особенно часто злокачественную АГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).
Тактика лечения больных рефрактерной и злокачественной АГ во многом сходная. Обязательным является одновременное назначение этим больным комбинации из 3–5 антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах. При отсутствии адекватного антигипертензивного эффекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3–5 инфузий), простагландина Е2 (2–3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафильтрацию (при наличии застойной сердечной недостаточности), иммуносорбцию (при наличии выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150–180 мкмоль/л).
С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности на первом этапе у больных рефрактерной и злокачественной АГ следует стремиться к снижению АД на 20–25% от исходного уровня. В последующем, также соблюдая предосторожности, следует стараться достигнуть уровня АД 140/90 мм рт. ст. Постепенное снижение АД необходимо для адаптации жизненно важных органов к новым условиям кровоснабжения.
Гипертонические кризы – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения повреждения органов-мишеней.
Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при наличии следующих состояний:
• геморрагический или ишемический инсульт;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;
• расслаивающая аневризма аорты;
• левожелудочковая недостаточность;
• отек легких;
• нестабильная стенокардия;
• острый инфаркт миокарда;
• эклампсия;
• острая почечная недостаточность;
• гематурия;
• тяжелая ретинопатия.
В таких случаях необходима экстренная госпитализация.
Неосложненный криз при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации. Причинами гипертонического криза могут быть операции, стресс, боль. Следует отметить, что повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии симптомов появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии. При жизнеугрожающих состояниях проводят парентеральную терапию. При неотложных состояниях терапию можно начать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, агонисты или антагонисты кальция) .
Начальной целью является снижение АД (в течение от нескольких минут до 2 ч) не более чем на 25%, а затем в течение последующих 2–6 ч до 160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда. АД следует контролировать с 15–30-минутным интервалом. При увеличении его более 180/120 мм рт. ст. следует назначить пероральное короткодействующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий препарат.
В заключение следует подчеркнуть, что количественные границы гипертонического криза в известной мере произвольны, поэтому очень важно отметить возможность врачебного пересмотра этих рамок при наличии высокого риска или симптомов поражения органов-мишеней при более низких цифрах АД.
Профилактика
Необходимость первичной профилактики АГ основывается на следующих фактах:
• популяционный подход к контролю АД может способствовать снижению риска у лиц с высоким нормальным АД (т.е. более 120/80 мм рт. ст., но менее 140/90 мм рт. ст., у которых отмечается высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний;
• активное лечение существующей АГ и возможное развитие побочных явлений ведут к значительным экономическим затратам.
• большинство пациентов с АГ лечатся неэффективно, но даже при адекватном лечении в соответствии с современными стандартами у больных АГ нельзя добиться снижения риска до уровня, характерного для людей с нормальным АД;
• повышение АД не является неизбежным следствием старения.
Эффективная популяционная стратегия, направленная на предотвращение повышения АД с возрастом и на снижение среднего уровня АД, может снизить общую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не менее значительно, чем больных АГ. Немедикаментозные меры воздействия на АД, являясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики и должны быть рекомендованы к применению в популяции в целом (см. 3.4). Следует попытаться устранить все коррегируемые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска относятся: нормализация веса; ограничение приема алкогольных напитков; повышение физической активности; ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция; отказ от курения и ограничение потребления жиров животного происхождения.
Диспансерное наблюдение в зависимости от уровня
артериального давления (в возрасте 18 лет и старше)
| Систолическое давление в мм Hg | Диастолическое давление в мм Hg | Рекомендации относительно диспансерного наблюдения |
| < 130 | < 85 | Повторить измерения через 2 года |
| 130-139 | 85-89 | Повторить измерения через 1 год |
| 140-159 | 90-99 | Повторная проверка в течение 2-х месяцев |
| 160-179 | 100-109 | Осмотреть или направить на консультацию на протяжении месяца |
| 180-209 | 110-119 | Осмотреть или направить на консультацию в течение недели |
| ³ 210 | ³ 120 | Немедленно осмотреть или направить на консультацию |
ОНК VI: рекомендации по ведению взрослых пациентов с впервые
выявленным повышением АД
| САД, мм рт.ст. | ДАД, мм рт.ст. | Рекомендации |
| <130 | <85 | Контроль через 2 года |
| 130—139 | 85—89 | Контроль через 1 год* |
| 140—159 | 90—99 | Подтвердить в течение 2 мес.* |
| 160—179 | 100—109 | Обследовать и начать лечение в течение 1 мес. |
| ³180 | ³110 | Обследовать и лечить немедленно или в течение 1 нед. |
Примечание. Если систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД находятся в разных категориях, нужно следовать рекомендациям для более высокой категории; * - необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД.
1. Практические навыки:
| № п/п | Навыки | Уровень освоения |
| 1. | Методика обследования больного с синдромом Артериальной гипертонии (с гипертонической болезнью, вторичной гипертонией) | ++++ |
| 2. | Уметь выделить основные синдромы заболевания, оценить состояние больного | ++++ |
| 3. | Уметь составить адекватный план обследования больному | ++++ |
| 4. | Интерпретация полученных лабораторных и инструментальных (ЭКГ, ЭХО КГ, Ro, данные глазного дна) данных | +++ |
| 5. | Оценить стадию, степень АГ, группу риска, наличие осложнений | +++ |
| 6. | Назначить адекватную гипотензивную терапию больному с АГ | +++ |
+ - иметь представление;
++ - знать;
+++ - уметь;
++++ - владеть методикой.
2. Основная и дополнительная литература (см. список литературы)