Пацієнти, що були включені у дослідження з оцінки ефективності диспансеризації, лікування у спеціалізованому відділі отримували АГТ згідно призначення лікуючих лікарів. Лікування могло змінюватися в залежності від потреби. Пацієнти, що приймали участь у багатоцентрових дослідженнях та дослідженнях, що проводилися на базі відділу симптоматичних гіпертензій отримували лікування згідно протоколам цих досліджень.
Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у Системах Microsoft Excel та Access. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакету аналізу у системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначалася методом незалежного t-тесту для середніх (в окремих випадках з використанням аналізу ANOVA з post-hoc Turkey тестом) за допомогою програми SPSS 13.0. Порівняння динаміки показників в одній і тій же групі на етапах лікування проводили за допомогою парного двовідбіркового t-тесту для середніх. Порівняння достовірності різниці між групами з непараметричним розподілом проводили за Mann-Whitney тестом. Після проведення аналізу на характер розподілу проводили кореляційних аналіз за Spearman або за Pearson. Визначали коефіцієнт кореляції – r. Для визначення незалежних факторів кореляції проводили лінійний уні- та мультіваріантний регресійний аналіз для визначення стандартизованого коефіцієнту в. Вплив факторів на частоту розвитку несприятливих подій визначався при уніваріантному Mantel-Haenszel статистичному аналізі з вирахуванням коефіцієнту додаткового ризику OR (odds ratio) при достовірному конфіденційному інтервалі (СІ) 95 %. У подальшому для визначення незалежності виявлених факторів були проведені уні- та мультіваріантний Cox регресійний статистичний аналіз з вирахуванням нестандартизованого та стандартизованого OR при достовірному СІ 95 %.
Результати дослідження. Проведене ретроспективне дослідження, яке вперше зроблено в Україні із застосуванням Cox регресійного аналізу у пацієнтів з АГ, дозволило виявити, що частота виникнення несприятливих подій протягом п’яти років у обстежених 524 пацієнтів з різним ступенем АГ 2-ї та 3-ї стадії становила: IM– 4 %, інсульт/ТІА – 6,3 %, нестабільна стенокардія – 6,4 %, ХНН – 1,1 %, серцева недостатність – 3,1 %, загальна смерть – 8,4 %, нові випадки ЦД – 3,8 %. Основними факторами, пов’язаними із розвитком комбінованої кінцевої (коронарні події або інсульт або госпіталізація з іншої кардіоваскулярної причини (АКШ, аневризма аорти, тощо) або нова серцева недостатність або термінальна ХНН або смерть) точки (КТ), частота якої становила 26,9 %, у обстежених хворих були: рівень дПАТ > 64 мм рт.ст. (OR=6,1, P=0,05), ДІ ДАТ < 10 % (OR=4,5, P=0,04), наявність на ЕКГ ознак ГЛШ за критерієм Естес > 3 балів (OR=3,47, P=0,035), ФВ ЛШ < 40 % (OR=3,29, P=0,006), IМ (OR=2,59, P=0,001), інсульт в анамнезі (OR=2,4, P=0,003), рівень офісного САТ при виписці із стаціонару > 160 мм рт.ст. (OR=2,3, P=0,001), ТМШП > 1,2 cм (OR=1,97, P=0,02), рівень офісного ПАТ при виписці із стаціонару > 45 мм рт.ст. (OR=1,84, P=0,014), ІММЛШ > 137 г/м2 (OR=1,78, P=0,028), вік пацієнта (OR=1,77, P=0,004). Незалежними від інших та найбільш значними показниками, що були пов’язані із виникненням комбінованої КТ, виявилися: середній дПАТ при ДМАТ > 64 мм рт.ст. (OR=7,01, P=0,028), ДІ ДАТ < 10 % (OR=6,6, P=0,03), ФВ ЛШ < 40 % (OR=4,1, P=0,012), рівень офісного ПАТ при виписці із стаціонару > 45 мм рт.ст. (OR=2,27, P=0,033), кількість балів за Естес > 3 (OR=1,2, P=0,024), величина ІММЛШ > 137 г/м2 (OR=1,1, P=0,06). Незалежно від віку, рівню ПАТ при виписці із стаціонару та рівню ударного об’єму простий за визначенням індекс жорсткості аорти мав достовірне прогностичне значення – при його величині > 1,5 мм рт.ст./мл ризик виникнення загальної КТ збільшувався у 1,54 разів. Найбільш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися наявність діагностованої ішемічної хвороби серця (ІХС) та ГЛШ. На частоту виникнення інсульту у обстежених хворих незалежно від інших факторів впливали наявність порушень мозкового кровообігу в анамнезі, рівень офісних САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, вік хворих, порушення функції нирок. Частоту загальної смерті збільшували надмірне вживання алкоголю, наявність ІХС, підвищений рівень офісних САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, перенесений інсульт в анамнезі.
Ретроспективне дослідження підтвердило положення існуючих рекомендацій, що для подальшого прогнозу має значення не стільки ступінь АГ, скільки контроль АТ на фоні терапії. У нашому дослідженні чим нижчим був рівень досягнутого на фоні АГТ САТ та ПАТ, тим кращим був прогноз. При покроковому аналізі виявлено, що оптимальним було зниження офісного САТ до рівню < 130 мм рт.ст. Окрім підвищеного рівню АТ для прогнозу мав значення рівень ризику серцево-судинних ускладнень, що визначався за критеріями Українського товариства кардіологів (2004). Чим вищим був початковий рівень ризику серцево-судинних ускладнень, тим вищою була частота виникнення КТ, незалежно від якості контролю АТ (рис. 1).
У нашому ретроспективному дослідженні не виявлено переваги якоїсь з чотирьох груп антигіпертензивних препаратів (діуретики, інгібітори АПФ, БАБ, антагоністи кальцію) у плані попередження виникнення комбінованої та окремих КТ, що співпадає з даними новітній мета-аналізів. Проте, призначення ацетилсаліцилової кислоти зменшувало ризик виникнення ІМ (OR=0,18, P=0,013), нових випадків ЦД (OR=0,14, P=0,057) та загальної смерті (OR=0,258, P=0,043).
Для проведення оцінки впливу рівню офісного АТ та показників ДМАТ на формування ГЛШ та діастолічну функцію ЛШ у дослідження було включено 61 пацієнт з м’якою та помірною АГ та 57 пацієнтів з важкою АГ. Підтверджено, що частота виявлення ознак ГЛШ за ЕКГ критеріями збільшується при збільшені ступеню АГ – 33,3 % у пацієнтів з м’якою та помірною та 44,4 % у пацієнтів з важкою АГ, і вона є значно меншою, ніж частота виявлення ЕхоКГ критеріїв – 65 та 76,8 % відповідно у пацієнтів з м’якою та помірною і важкою АГ. У пацієнтів з м’якою та помірною АГ ступінь ГЛШ достовірно корелював лише з показниками ДМАТ (а не офісного АТ): величиною т САТ/тДАТ (r = 0,52, P = 0,001/r= 0,44, P= 0,003) та нСАТ/нДАТ (r = 0,42, P = 0,001/r = 0,41, P = 0,001), тПАТ (r = 0,4, P = 0,002) та залежав від характеру добового профілю САТ – ГЛШ була більшою у пацієнтів з недостатнім зниженням АТ в нічний час.
У пацієнтів з важкою АГ ІММЛШ достовірно корелював із рівнем як офісного САТ, так і тСАТ, тПАТ, тЧСС, нЧСС, Час.Ін. та Ін.Пл. для САТ, середнім дПАТ та нПАТ. Рівень ДАТ (ні офісного, ні середньодобового) достовірно не корелював із виразністю ГЛШ у пацієнтів з важкою АГ. Рівень АТ протягом доби впливав на формування ГЛШ, але не визначав тип ГЛШ. Пацієнти з ексцентричною ГЛШ характеризувалися збільшеним навантаженням серця об’ємом (хвилинний об’єм крові склав 6,8±0,8 проти 4,5±0,7 л х хв-1, Р < 0,05), а з концентричною – переважанням навантаженням опором (загальний периферичний опір склав 178,2±18,4 проти 274,7±21,6 кПа х л-1х сек, P < 0,005). Величина ІММЛШ була тісно пов’язана із чоловічою статтю (r=0,30, P=0,02) та ознаками ураження інших органів мішеней – рівнем альбумінурії (r=0,27, P=0,05) у пацієнтів з важкою АГ, ШРПХе (r=0,54, P=0,002) у пацієнтів з м’якою та помірною АГ та величиною ТІМ при всіх ступенях АГ (r=0,28, P=0,043 при важкій АГ та r=0,60, P=0,001 при інших ступенях АГ).
У 74,2 % обстежених пацієнтів з м’якою та помірною та 87,5 % пацієнтів з важкою АГ відмічалося порушення діастолічної функції ЛШ. Порушення діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з м’якою та помірною АГ відмічалося при більшому рівні тСАТ і нСАТ, тоді, як у пацієнтів з важкою АГ ступінь діастолічної дисфункції не залежав від рівнів САТ і ДАТ. При цьому, при більшому ступені діастолічної дисфункції спостерігався більший рівень ПАТ (і офісного, і середньодобового) та більша величина ШРПХе незалежно від ступеню АГ, що свідчило про роль жорсткості артерій у виникненні та прогресуванні дисфункції ЛШ. У пацієнтів з важкою АГ більш глибокі порушення діастолічної функції ЛШ частіше відмічалися у пацієнтів чоловічої статі (r=0,36, P=0,013), з більшим рівнем офісного ПАТ (r=0,28, P=0,043) та більшою Вар.дДАТ (r=0,28, P=0,044), яка виявилася єдиним незалежним від інших фактором достовірно пов’язаним із ступенем діастолічної дисфункції. Чим більшою була виразність діастолічної дисфункції, тим більшими були зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки: більший розмір ЛП (r=0,31, P=0,027), менша ФВ (r=-0,32, P=0,02) та більші КДО (r = 0,29, P = 0,039) та КСО (r = 0,39, P=0,008).
Як вказувалося вище, у нашому ретроспективному дослідженні, виявлено, що ІММЛШ є незалежним фактором ризику виникнення комбінованої КТ – OR = 1,005, P < 0,001, CI 1,002-1,007. При покроковому аналізі виявлено, що критичною величиною ІММЛШ, при якій достовірно у 1,78 разів (Р=0,028) зростав ризик виникнення комбінованої КТ, є 137 г/м2. Окрім того, встановлено, що для виникнення окремих КТ ця критична величина ІММЛШ є різною: для виникнення ІМ – > 168 г/м2 (OR=4,4, Р=0,05), для загальної смерті – > 155 г/м2 (OR=3,3, P=0,05), для інсульту – > 137 г/м2 (OR=9,46, P=0,027). Криві виживання без розвитку КТ, без інсульту, без ІМ та смерті представлено на рисунку 2.
При стандартизації за ІММЛШ спостерігалася тенденція до меншого виживання без КТ пацієнтів з концентричною ГЛШ (72,3 %) у порівнянні з концентричним ремоделюванням ЛШ (82,9 %, Р=0,056) та ексцентричною ГЛШ (76,9 %, Р=0,078).
Повторне обстеження через 5 років пройшли 70 пацієнтів, які були включені у ретроспективне спостереження. Регрес ГЛШ спостерігався у 34 пацієнтів. Незалежне і достовірне значення для регресу ГЛШ мали тільки початкова (при виписці) величина ІММЛШ – чим вона була більшою, тим більшим був регрес ГЛШ, – та ЧСС при виписці із стаціонару – чим вона була більшою, тим меншим в подальшому був регрес ГЛШ. Виживання без серцево-судинних подій було кращим у пацієнтів з регресом ГЛШ (56 %), ніж у пацієнтів без регресу (38 %) – OR=1,47, P=0,059 (рис. 3).