Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности могут быть полезны ингибиторы АПФ.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Диагностика
Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признакам и нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. СТ., пульсовое - ниже 20 мм рт. СТ. Симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).
Дифференциальная диагностика.
Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного, связанного с медленно текущим разрывом миокарда, разрывом пере городки или папиллярных мышц, поражения правого желудочка, от ТЗЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.
Неотложная помощь
Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего -быстро переходить к следующему.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20' нижними конечностями (при застое в легких - см. стандарт "Отек легких");
- оксигенотерапия;
- при ангинозной боли - полноценное обезболивание;
- коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин - ЗИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 и 1 мин - ЭКС);
- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струй но.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:
- 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин под контролем за артериальным давлением, частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, аускультативной картиной легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии - повторить введение жидкости по тем же критериям).
3. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до достижения минимально возможного уровня артериального давления;
- нет эффекта - дополнительно норадреналин гидротартрат 2-4 мг и 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня артериального давления.
4.Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
5.Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
-несвоевременная диагностика и начало лечения;
- невозможность стабилизировать артериальное давление;
- отек легких при повышении АД или в/в введении ж-ти;
- тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
- асистолия;
- рецидив ангинозной боли;
- острая почечная недостаточность.
Примечание
Под минимально возможным уровнем АД следует понмать СД около 90 мм. рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидов уместно при гиповолемии или артериальной гипертензии, возникшей после передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.). М.б. эффективна контрпульсация.
Неотложная помощь
1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
- нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин либо клонидин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов, либо лабеталол внутрь по 100 мг через 1 ч.
1.2. Притяжелом течении:
- клонидин 0,1 мг внутривенно медленно, либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг В 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг В 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от О, I мкг/(кг-мин) до достижения необходимого артериального давления;
- при недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутривенно.
1.3. При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-1 О мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.
1.4. При сохраняющейся тахикардии - анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1 При нетяжелом течении:
- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 1 О мг под язык или в каплях внутрь каждые ЗО мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл б,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые ЗО-БО мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течении:
- фуросемид 20-40 мг внутривенно;
- внутривенно лабеталол либо натрия нитропруссид, либо пентамин (п. 1.2).
2.З. При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.
З. При судорожной форме криза:
- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, доп-но можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно;
- натрия нитропруссид (п. 1.2) либо лабеталол внутривенно (п. 1.2), либо пентамин (п. 1.2);
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно, либо анаприлин 20-40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык), при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (п. 1.2).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0.4-0.5 мг под язык И сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо натрия нитропруссид (п.l.2), либо пентамин (п.l.2);
- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
- оксигенотерапия.
6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
- при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (п. 1.2), артериальное давление снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической сиптоматики - уменьшить скорость введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4--0,5 мг под язык И сразу 10 мг внутривенно капельно (п.S);
- обязательно обезболивание - см. "Стенокардия";
- при недостаточном эффекте - лабеталол 100 мг под язык или внутривенно (п.п. 1.1, 1.2) либо анаприлин 20-40 мг под язык.
8. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- артериальная гипотензия;
- нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);
- отек легких;
- приступ стенокардии, инфаркт миокарда;
- тахикардия.
Примечание
К острой артериалlНОЙ гипертеюии, непосредственно угрожающей жизни, относятся: - судорожная форма гипертеюивного криза;
- криз, осложненный отеком легких;
- криз, осложненный геморрагическим инсультом;
- криз при феохромоцитоме.
Острая артериальная гипертеюия при:
- остром коронарном синдроме или инфаркте миокарда;
-расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей ;ЖИЗНИ (1), артериальное давление сниж'шпь в течение 20-30 мин до привычного "рабочего" или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин, лабеталол).
При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за ]-2 ч) до привычного "рабочего" уровня.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертеюивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих,
-При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь, При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг. Гипотеюивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат следует использовать только в случаях, когда экстренное снижение артериального давления показано, а других возможностей для этого нет. Вводить пентаин следует внутривенно дробно по 12,5 мг или до 50 мг капельно. При необходимости усилить гипотензивное действие 50 мг пентамина вводить внутривенно капелью с 2,5-5 мг дроперидола. По возможности вместо пентамина следует использовать триметафан (арф 0над), гипотензивное действие которого управляемо. 250мг триметафана в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида вводить внутривенно капельно, увеличивая скорость с 1 мг/мин до достижения необходимого уровня артериального давления.
При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или внутривенно.
При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати на 45 '; показан фентоламин (по 5мг внутривенно через 5 мин до эффекта); можно использовать лабетШ/ол либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат - дроперидол 2,5--5 мг внутривенно. Блокаторы В-адренорецепторов применять только (!) после введения блокаторов а-адренорецепторов.