Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке лёгкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.
Неотложная помощь:
- строгий носилочный режим; при коллапсе - транспортировка в положении Тренделенбурга;
- пузырь со льдом на живот;
- запрещается прием пищи и воды;
- внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 4 мл 3% викасола;
- инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем - при АД больше 80 мм рт. СТ. - капельно;
- внутривенное введение дицинона 1-2 ампулы - 12,5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутримышечно;
- оксигенотерапия;
- при критической гиповолемии 2 мл 0,2% раствора норадреналнна или 1 мл 1 % раствора мезатона в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;
- при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;
- экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ
Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).
Диагностика
Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия поданным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появление головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 1.5 -2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов:
- предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза "закатываются"- видны только белки глаз, сознание теряется; продолжительность 30 с;
- период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общ. цианоз; продолж-ть 30-40 с;
- период Клонических судорог- сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;
- период разрешения прuступа- полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.
Неотложная помощь:
- назначение седативных средств (седуксен и др. 10-20 мг внутривенно),25% растоор магния сульфата - 2025 мл внутримышечно (10-15 мл из этого объема можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1: 1;
- при высокой артериальной гипертензии (160 ... 180 и 100 ... 120 мм рт. ст.) внутривенно вводят клофелин 0,0 1 %раствор - 1 мл В 5% растворе глюкозы (150-200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык (см. также "Гипертензивные кризы);
- внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной;
- во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1: 1 или 1 :2;
- срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафuлактический шок- остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии, и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
Диагностика
Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением, грудиной, тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отек мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким. холодным потом, резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким падением артериального давления. Угнетается сознание, нарушается дыхание. Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга.
Неотложная помощь:
- прекратить введение аллергена;
- обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи - коникотомия;
- придать ногам возвышенное положение;
- ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин);
Обеспечить доступ к вене:
- начать внутривенное струйное введение жидкости (реополиглюкин, реополиглюкин, изотонический р-р NaCl, р-р глюкозы);
- ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить);
- при распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
- ввести глюкокортокоидные гормоны внутривенно(преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу струйно) - при неэффективности - повторить;
- ввести внутривенно кальция хлорид 1 О мл 10% раствора (в капельницу);
- ввести внутривенно дипразин 2,5% раствора 1 мл и циметидин 10% раствора 2 мл (в капельницу);
- ввести внутривенно медленно 1 О мл 2,4% раствора эуфиллина;
- после стабилизации состояния - транспортировка в стационар.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность осложняет течение многих инфекционных заболеваний за счет нарушения легочной вентиляции в результате ларингоспазма (столбняк, бешенство) и острого воспаления гортани (дифтерийный, вирусный крупы), паралича дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующего трахеобронхиального и альвеолярного воспалительного отека (грипп, острые респираторные заболевания, корь и др.).
Острая дыхательная недостаточность пристолбняке
Диагностика
В анамнезе - связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной грязи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 нед продромальные явления в виде слабости, потливости, парестезии и гипертонуса мышц в области раны. Входными воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка при дефектах ее обработки.
Характерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры ("сардоническая улыбка") с распространением тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и проявлением опистотонуса.
На фоне тонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях (свет, прикосновение, шорох) возникают приступы клонических судорог. Умеренная гипертермия или субфебрилитет. Сознание сохранено. Потливость. Тахикардия. Задержка мочи и стула. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры - межреберных мышц и диафрагмы - может наступить асфиксия и смерть.
Дифференциальная диагностика
Должна проводиться от судорожных состояний и заболеваний, сопровождаюшихся судорожной и мимической манифестацией, (отравлениями нейролептиками, стрихнином, бешенством). При отравлениях стрихнином судороги легко возникают под воздействием внешних раздражителей, но распространяются в восходящем порядке от мышц нижних конечностей через мышцы туловища на мышцы головы. В промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.
При бешенстве в анамнезе присутствуют укус или ослюнение домашними или дикими животными (птицами), судороги провоцируются звука, и видом льющейся воды на фоне резкого психомоторного возбуждения при обильной саливации, которой не бывает при столбняке.
Неотложная помощь:
Основное мероприятие - обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационноанестезиологической бригады, способной по экстренным показаниям перевести больного на ивл в процессе транспортировки. Перед транспортировкой - экстренное введение 100000 МЕ противостолбнячной, сыворотки внутримышечно (при тяжелых случаях - эндолюмбально) и параллельно в другой участок тела - 0,5 (1) мл противостолбнячного анатоксина.
При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания - нейро лептическая смесь в дозах для взрослых: аминазина 2,5% раствор -2мл промедола 2% раствор - 2 мл; димедрола 1 % раствор 2 мл; скополамина 0,005% раствор - 0,5 мл. При распространении судорог на дыхательные. мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого действия (1 -2 /\ 2% раствора дитилина) и немедленно переводят больного на ивл. При остановке дыхания и сердца в пути проводят комплекс сердечно-легочной реанимации.
Детям вводят все перечисленные препараты в соответствии с возрастными дозами.
Острая дыхательная недостаточность приботулизме
Диагностика
В анамнезе - групповое заболевание у употреблявших в пищу один" тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего приготовления).
Инкубационный период длится от нескольких часов до 15 сут. Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором; в течение суток от начала заболевания появляется офтальмоплегический синдром (двусторонний мидриаз, вяла фотореакция, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, субъективно - диплопия). Параллельно развиваются парезы и паралич" мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная . .N2 проченными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в I мин) тахикардия. Иногда причиной смерти становится внезапная остановка сердца.