Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы - вазодепрессорные (синонимы - вазовагальные, нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлекторное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.
Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологическими сотояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).
Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продремальный период, в теч. кот. отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холод. пот.
Если потеря сознания кратковременная, то судорог не отмечается. Если обморок длится более 15-20 с, то отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией или без нее.
К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые "ситуационные" обмороки - при длительном кашле, дефекации мочеиспускании.
Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обычно происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две основные группы - связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости И обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).
Дифференциальный диагноз обморока необходимо про водить от эпилепсии, гипогликемии, нарколепсии, комой различного генеза, заболевании вестибулярного аппарата, органической патологии мозга, истерии.
В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подробного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. ДЛЯ подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование проводят в зависимости от выявленного патологического состояния.
При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы; при необходимости - катетеризация сердца.
При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости - компьютерная томография мозга, ангиография.
Неотложная помощь
При обмороке обычно не требуется.
Больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину; придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь. Не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока.
Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.
Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то неотложная поможет быть необходима для устранения непосредственной причины обморока - тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие стандарты).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Диагностика
Острая почечная недостаточность развивается при инфекционно-токсическом или гиповолемическом шоке (см. выше), геморрагической лихорадке, лептоспирозе, малярии.
В течении острой почечной недостаточности различают начальную стадию, стадию олигурии, полиурии и стадию выздоровления.
Для распознавания геморрагической лихорадки и лептоспироза следует учитывать летне-осеннюю сезонность и контакт с грызунами, среди симптомов - высокую лихорадку, геморрагическую сыпь, боли в животе, поясничной области, миалгию, а для лептоспироза - дополнительно желтуху, увеличение и болезненность почек и селезенки, судороги.
Для распознавания малярии следует иметь ввиду предшествующее пребывание больного в жарких и эндемичных по малярии местностях или наличие малярии в течение последних двух лет, гемотрансфузии в течение 3 мес до заболевания, периодические подъемы температуры тела, несмотря на проводимое (не относящееся к малярии) лечение.
Острая почечная недостаточность при коматозной малярии характеризуется гипо- и анурией на фоне снижения АД, гипертермии и триады: жар, пот, озноб - при выраженной неврологической симптоматике: головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, диплопия, анизокория, нистагм, судороги, менингеальные симптомы, сопор, кома.
На догоспитальном этапе важное значение имеет эпиданамнез, в стационаре - паразитологическое исследование.
Острая почечная недостаточность при гемоглобинурийной лихорадке обусловлена массивным гемолизом из-за приема противомалярийных. антимикробных и жаропонижающих препаратов (хинин, сульфанила - миды, ацетилсалицилаты ).
Признаки:
- ухудшение состояния вплоть до комы;
- желтуха;
- темно-коричневая моча.
Дифференциальный диагноз
Проводится от острой почечной недостаточности и гепато-ренального синдрома неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит, острые экзогенные интоксикации, в первую очередь, суррогатами алкоголя и солями тяжелых металлов), инфекционной, интоксикационной и механической желтухи.
Неотложная помощь
- при малярийной коме: внутривенно капельно 1 О мл 5% раствора глюкозы, 60 мг преднизолона (или 300 мг гидрокортизона), 1 О мл панангина, 1 мл 5% раствора лазикса; внутримышечно - 1 О мл 25% раствора магния сульфата.
- при гемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз, грелки к поясничной области. В фазе анурии: внутривенно капельно 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 1О мл 2,4% раствора эуфиллина, 4-6 мл 1 % раствора лазикса; детям - те же препараты в возрастных дозах;
- транспортировка в стационар.
Осложнения и опасности:
- нераспознавание малярии и ее ятрогенных осложнений;
- применение салицилатов в лечении гипертермии;
- ошибочная диагностика заболеваний психиатрического профиля и ботулизма с проведением не показанных лечебно-тактических мероприятий (попытка купирования острого психоза психотропными препаратами, промывание желудка, слабительные).
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Диагностика
Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время "схваток", при аускультации живота слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.
Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация, тахикардия. Кожные покровы бледные, м.б. "мраморной" окраски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется "шум плеска".
Третья фаза - развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота "калового" характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется "шум плеска". При исследовании per rectum - положительный симптом Обуховской больницы - баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка острого холецистита, от разлитого перитонита иной этиологи, от спаечной болезни органов брюшной полости.
Неотложная помощь:
- введение назогастрального зонда, промывание желудка;
- внутривенное введение плазмозамещающих растворов;
- введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор - 2 мл внутримышечно):
- введение антигистаминных препаратов;
- экстренная госпитализация и хирургическое отделение.