Фенобарбитал и примидон гепатотоксичны. Фенобарбитал при длительном применении ингибирует секрецию тироксина и усиливает синтез тироидстимулирующего гормона, не вызывая при этом симптоматики гипотироилизма. Бромид калия не влияет на функции щитовидной железы.
Данные об изменении биохимических параметров при лечении фенобарбиталом противоречивы, но многие авторы указывают на то, что в крови собак повышается активность печеночных ферментов, в том числе цитохромов.
Фенобарбитал и примидон могут вызывать у собак нейтропению и тромбоцитопению, а также агранулоцитоз. Известно, что больные острым панкреатитом собаки проявляют предрасположенность к эпилепсии. Риск возникновения острого панкреатита при комплексном применении фенобарбитала и бромида калия выше, чем при лечении одним фенобарбиталом. Описан также случай поверхностного некротического дерматита у собаки, прошедшей длительный курс терапии фенобарбиталом.
Неудачи лечения. Известны случаи, когда противоэпилептические препараты неэффективны с самого начала или их эффективность снижается с течением времени. Нередко при лечении снижается частота и/или тяжесть приступов, но устранить последние полностью не удается. Основные причины таких неудач заключаются в следующем:
• тяжелая форма эпилепсии (частые и продолжительные судорожные припадки);
• неправильно поставленный диагноз (животное больно не эпилепсией);
• неправильный выбор лекарственных средств;
• ошибка в дозировке препаратов;
• повышение массы тела пациента, не повлекшее за собой корректировки дозировки противоэпилептического препарата;
• невозможность контроля за концентрацией препарата в крови;
• нежелание владельца животного выполнять все рекомендации по лечению;
• осложнение течения эпилепсии вновь возникшим заболеванием (например, болезнями печени или почек);
• приобретение животным толерантности к противоэпилептическому препарату (фенобарбиталу или бензодиазепинам);
• неэффективность лечения одним только препаратом.
Прекращение применения противоэпилептических препаратов. Можно прекратить применять, если у животного не было рецидивов эпилептических судорог на протяжении, по меньшей мере, года (для людей такой срок составляет > 5 лет). В процессе прекращения лечения дозу препарата следует уменьшать постепенно на протяжении 6...12 мес. При этом нужно тщательно проанализировать насколько риск рецидива судорог опаснее побочных эффектов в случае более продолжительного приема лекарства.
Инструкции для владельцев животных. Лечение эпилепсии сопряжено с большими затратами времени и повышенным вниманием к больным животным. Важно неукоснительно соблюдать схему лечения. Ветеринарный врач должен обследовать животное ежегодно или чаще, если возрастает частота и тяжесть приступов, появились признаки системного заболевания или владелец пациента нуждается в дополнительной консультации. Необходимо регистрировать все приступы эпилепсии и предоставлять эту информацию ветеринарному врачу, который ведет учет своим рекомендациям и дозам назначенных препаратов. Важно дать владельцу животного представление о том, по каким критериям он сможет судить об эффективности лечения или о возникновении нежелательных побочных эффектов. Если это делается, владельцы чаще соглашаются на длительный курс терапии, зная, что избавиться от эпилептических припадков удается не всегда и что начальный этап лечения может быть очень тяжелым. Следует предупреждать о том, что нельзя прекращать применять лекарства или менять их дозировку без санкции ветеринарного врача, поскольку это чревато увеличением риска рецидива судорог и возникновения эпилептического статуса. Если возникают побочные эффекты или болезнь перешла в эпилептический статус, необходимо сразу же посетить ветеринарного врача.
Немедикаментозное лечение эпилепсии.
Хирургическое лечение. Его с успехом применяют для лечения людей при частичных припадках, неподдающихся медикаментозной терапии. Оно осуществимо лишь после того, как с помощью электроэнцефалографического, магнитно-резонансного или томографического метода установлена локализация эпилептогенного очага в ЦНС. О попытках хирургического лечения больных эпилепсией собак сообщалось в единичных публикациях. В процессе таких операций пользовались стереотактической компьютерной томографией, которая в будущем, наверное, станет более доступной для ветеринарных клиник.
Стимуляция вагуса. Установлено, что можно предотвратить эпилептические судороги или снизить их частоту и тяжесть у людей и животных посредством стимуляции вагуса. Как и при хирургическом лечении, такой метод применим в случаях частичных судорожных припадков, неподдающихся медикаментозному лечению. Механизм данного приема остается неизвестным. Предполагают, что он обеспечивает стимуляцию парабрахиально-таламического пути.
В одном из опытов у семи больных эпилепсией собак вагус стимулировали, надавливая пальцами на глаза животных. В результате таких манипуляций улучшилось клиническое состояние ряда больных животных.
Кетогенный рацион. Рацион, содержащий много жира, протеин в умеренном количестве и мало углеводов, хорошо себя зарекомендовал при эпилепсии детей. Его испытывали в качестве лечебного при эпилепсии собак. Однако в отличие от детей у собак такой рацион вызывает менее выраженные кетоз и ацидоз, чем у детей.
Лечение эпилептического статуса
Контроль эпилептического статуса. Животные с эпилептическим статусом нуждаются в интенсивном лечении, проведение которого по стандартной схеме повышает шансы избежать летального исхода. В первую очередь необходимо стабилизировать состояние пациента. Очищают дыхательные пути от секрета, прибегают к оксигенации и делают в/в вливания. В первые 5 мин вводят противосудорожные препараты. Контролируют клиническое и неврологическое состояние, кровяное давление, температуру тела, сердечную деятельность, содержание газов в крови, ее рН и биохимические параметры.
Выявленные клинические и биохимические отклонения устраняют, повышеную температуру тела понижают, гипогликемию компенсируют в/в введением глюкозы, ацидоз — устранением судорог и нарушений дыхания (только в редких случаях возникает необходимость в применении бикарбоната).
Как только состояние животного стабилизируется, устанавливают этиологию эпилептического статуса и при обнаружении первичного заболевания предпринимают соответствующее лечение.
Применение противоэпилептических препаратов. Идеальный для лечения эпилептического статуса антиконвульсант должен быть пригоден для в/в введения и длительного применения, быстро действовать (препараты с высокой жирорастворимостью скорее проникают в ЦНС), не оказывать седативного эффекта, не влиять на функции сердечно-сосудистой и респираторной систем. К сожалению, таких препаратов пока нет.
В наибольшей степени перечисленным критериям отвечают бензодиазепины. Диазепам, клоназепам и лоразепам можно использовать на начальной стадии лечения эпилептического статуса благодаря их быстрому и сильному противосудорожному действию. Диазепам метаболизируется в печени в высокоактивные десметил диазепама, темазепам и оксацепам. Диазепам быстро растворяется в жирах и на 94...96 % связывается протеинами. Его период полувыведения составляет у собак и кошек около 2...4 и 15...20 ч соответственно. Он проникает в ЦНС быстрее лоразепама (через 1 мин после в/в введения), но его концентрация (а с ней и эффективность) также быстро падает. Лоразепам длительнее задерживается в тканях мозга и дольше их защищает. Недостатки обоих препаратов: они оказывают седативный эффект (у лоразепама он выражен сильнее) и угнетают дыхание. Диазепам вводят в/в (0.5...1 мг/кг МТ), интраназально и ректально (1...2 мг/кг МТ). Допускаются повторные инъекции препарата с интервалом 5...10 мин.
Применения бензодиазепинов при слишком длительном течении эпилептического статуса следует избегать из-за высокого риска побочных эффектов. Поэтому его начинают лечить бензодиазепинами, а затем переходят на в/в инъекции фенобарбитала (5...10 мг/кг МТ), обеспечивающего продолжительную защиту нейронов. Фенобарбитал — очень эффективный антиконвульсант, но медленно проникает в ЦНС (через 15...20 мин после в/в введения). Поэтому его не считают препаратом первичного выбора при эпилептическом статусе. Начальную дозу препарата, которую разделяют на несколько приемов, рассчитывают по формуле Д == МТ (кг) х 0,8 (л/кг МТ). Затем препарат в/в вливают с постоянной скоростью 2...6 мг/ч.
Барбитураты дают те же побочные эффекты, что бензодиазепины. Поэтому их сочетание сопряжено с очень тяжелыми осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В случаях, когда эпилептический статус не удается купировать упомянутыми выше препаратами, в качестве анестетиков применяют пентобарбитал (барбитураты индуцируют кому) или пропофол, но последний может усилить тяжесть эпилептических судорог.
При подозрении на развитие отека мозга назначают дексаметазон в дозе 0,25 мг/кг МТ (1...3 раза в день в течение 3 сут). При инфекционных неврологических болезнях схема лечения стероидами должна быть индивидуальной.
Как только удается добиться отсутствия у больного животного приступа в течение 8...12 ч, постепенно прекращают применение препарата.
Неудачи в лечении эпилептического статуса. Если лечение оказалось неэффективным, анализируют течение болезни и клинические изменения, возникшие в процессе терапии. Наиболее часто допускают следующие ошибки: выбирают слишком низкую дозу препарата, длительно вводят диазепам на поздней стадии эпилептического статуса, неправильно определяют первичную причину болезни или не распознают осложнений.