2.2.4 Функциональная оценка психического состояния
Принцип системности проведения функционально-диагностических исследований в психиатрической клинике предполагает необходимость изучения особенностей адаптивного реагирования на различных (поведенческом, личностно-психологическом, психофизиологическом и биологическом) уровнях (Воловик В.М., 1985). Поэтому используемые методы должны обеспечивать целостную оценку функционирования (адаптивного реагирования) личности и организма. В связи с этим применявшиеся методы функциональной оценки психического состояния были ориентированы на:
- распознавание типа приспособительного поведения, который рассматривается как "основная диагностическая категория в функциональной диагностике психического заболевания" (Воловик В.М., 1985) и отражает специфику поведенческого реагирования больных;
- изучение таких характеристик психологической адаптации личности (уровень субъективного контроля, тревожность, механизмы психологической защиты и копинг-стратегии), которые, как следует из обзора литературы, оказываются наиболее значимыми для формирования поведенческих стереотипов.
2.2.4.1 Диагностика типа приспособительного поведения
Заключение о типе приспособительного поведения (ТПП) выносилось всем больным на основании критериев диагностики, предложенных В.М.Воловиком (1985). Выделялись следующие основные ТПП: конструктивный, регрессивный, дезадаптивный и – при сочетании признаков указанных выше типов – неопределенный.
Данные феноменологические оценки состояния (нозологической и синдромальной диагностики), а также результаты экспериментально-психологического обследования больных при формулировании функционального диагноза не учитывались.
Функционально-диагностическое заключение выносилось на момент поступления, выписки и катамнестического обследования, так как, по мнению А.В. Рустановича (2000), "тип поведенческого реагирования, являющийся одной из характеристик состояния больного, безусловно, претерпевает значительные видоизменения" не только в процессе лечения, но и в течение дальнейшей жизни человека под влиянием социально-средовых факторов. Функциональная оценка, наряду с распознаванием ТПП, дополнялась рядом характеристик особенностей психологической адаптации личности.
2.2.4.2 Исследование особенностей психологической адаптации
К числу важнейших характеристик личности, оказывающих регулирующее влияние на поведение человека, относятся, как следует из обзора литературных данных, уровень субъективного контроля (интернальность) и уровень тревожности.
Для оценки интернальности в нашей стране используется разработанная в 1984 году Е.Ф.Бажиным с соавт. "Методика определения уровня субъективного контроля" ("УСК"). Данный тест является серией специально отобраных вопросов, содержание которых связано с тем, в какой степени человек ощущает себя активным субъектом собственной деятельности, а в какой – пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств. Опросник содержит 44 утверждения, причём, половина из них сформулированы таким образом, что положительный ответ на них дадут люди с интернальным УСК, а другая половина сформулирована так, что положительный ответ на неё дадут люди с экстернальным УСК. Равное количество пунктов опросника описывают эмоционально позитивные и эмоционально негативные ситуации, равное количество пунктов сформулировано в первом и третьем лице. Опросник измеряет соотношение интернальность – экстернальность по 7 шкалам: общей интернальности (Ио), интернальности в области достижений (Ид), неудач (Ин), здоровья (Из), семейных (Ис), производственных (Ип) и межличностых отношений (Им). Наличие 5.5 и более стэнов по каждой из этих шкал свидетельствует об интернальном типе локус-контроля, менее 5.5 - об экстернальном.
Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности использовался широко распространенный в нашей стране опросник Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976). В соответствии с общепринятыми критериями, низкий уровень тревожности по каждой из шкал диагностировался при сумме баллов 30 и менее, высокий - 45 и более.
В связи с тем, что "современное понимание этиопатогенеза нарушений психической адаптации… предполагает адекватное использование методов психологической диагностики… скрытых эмоциональных нарушений,.. индивидуальных механизмов переработки стресса и психологической защиты" (Вассерман Л.И., 1999), нами было проведено исследование активных и пассивных механизмов совладания со стрессом. Одним из методических подходов для решения данной задачи, по мнению Н.А. Сироты и В.М. Ялтонского (1994) является "базирующийся на теоретических основах трансакциональной когнитивной терапии стресса и копинга Р. Лазаруса тест "Индикатор копинг-стратегий"". Авторы показали его релевантность в качестве диагностического инструмента для определения типичных моделей копинг-поведения, как активных и осознанных личностных паттернов реагирования на дисстрессирующую ситуацию. Опросник состоит из 33 пунктов, при ответе на которые испытуемому необходимо выбрать свойственные ему стереотипы поведения в проблемной ситуации. По результатам обработки выносится заключение о выраженности трех копинг-стратегий: копинга, направленного на активное разрешение проблемы, копинга, направленного на поиск социальной поддержки и копинга избегания.
Для определения механизмов психологической защиты (МПЗ) применялась методика LSI (LifeStyleIndex), разработанная в 1979 году на основе психоэволюционной теории R.Plutchik и структурной теории личности H.Kellerman, которую, по мнению Л.И Вассермана (1999), "следует признать наиболее удачным диагностическим средством, позволяющим диагностировать всю систему МПЗ, выявить как ведущие, основные механизмы, так и оценить степень напряженности каждого защитного механизма".
Использовавшийся вариант опросника состоял из 97 вопросов, ориентированных на оценку 8 видов МПЗ: отрицание, вытеснение, замещение, компенсацию, реактивные образования, проекцию, интеллектуализацию и регрессию. Каждому из этих 8 МПЗ соответствовует от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивида, возникающих в различных ситуациях. Ответы на эти утверждения фиксировались на бланке по типу "верно-неверно" и затем подсчитывалось количество баллов по каждому виду МПЗ. "Сырые" оценки затем переводились в процентили и на специальном профильном бланке строился профиль защитной структуры индивида.
Результаты применения указанных экспериментально-психологических методик сопоставлялись как с данными клинической оценки состояния, так и с результатами использования других методов.
2.2.5 Оценка качества социальной адаптации
Уровень социальной адаптации определяли, в соответствии со специально разработанными критериями (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001), в основных сферах жизнедеятельности, к которым большинство авторов (Коцюбинский А.П. с соавт., 1991; Попов Ю.В., 1994) относят профессиональную, семью и межличностные отношения, быт и досуг, особенности индивидуальных и общественных ценностей.
По каждому из указанных направлений уровень адаптации оценивался по пятибалльной шкале. Из-за существенных колебаний степени дезадаптации одного и того же человека в разных сферах жизнедеятельности рассчитывался также интегральный показатель уровня социальной адаптации.
Таким образом, для оценки исходов изучались структура окончательных диагнозов, выраженность расстройств и показатели социальной адаптации на момент катамнестического исследования. В качестве характеристик катамнеза использовали также такие показатели, как вид диспансерного учета и частота повторных госпитализаций.
Сводные данные о количестве лиц, обследованных с помощью указанных методов приводятся в табл. 2.
2.2.6 Статистическая обработка данных
Статистическая обработка результатов клинических исследований выполнена с использованием пакета прикладных программ "Microsoft Excel ХР" и "Statistica 5.0 for Windows" на ЭВМ типа IBM PC/AT. Средне-групповые значения, дисперсия результатов исследований, минимальные и максимальные значения показателей вычислялись в процедуре "Basic Statistics" программы "Statistica 5.0 for Windows". Использовались показатели дескриптивной статистики. Достоверность различий между результатами исследования различных групп оценивалась по t-критерию Крускала-Уоллиса (процедура "Two-Sample Analysis"), U-критерию Манна–Уитни, тесту ANOVA. Различия считали достоверными при р<0,05. При построении прогностических заключений для группировки анализируемых признаков в кластеры проводился факторный анализ с применением различных процедур вращения данных ("Varimax", "Quartimax" и т.д.).
Таблица 2 Количество лиц, обследованных различными диагностическими методами
| Применяемые методы исследования | Количество обследованных |
| Клинико-психопатологический | 116 |
| Клинико-катамнестический | 116 |
| CIDI – 1.1 | 116 |
| GAF | 116 |
| SCL-90-R | 50 |
| НПА | 50 |
| СОС | 50 |
| ТПП | 116 |
| Индикатор копинг-стратегий | 50 |
| Индекс жизненного стиля | 50 |
| PDQ-4 | 50 |
| Опросник Спилбергера-Ханина | 50 |
ГЛАВА III. ДИНАМИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ