Введение в психологию Аткинсон Смит Бем (стр. 224 из 278)

Некоторые специалисты полагают, что принудительные действия оправданы, только если человек потенциально опасен для окружающих. Те редкие, но тщательно муссирующиеся в прессе случаи, когда психически больной человек, у которого возник психотический приступ, нападал на стоящего рядом человека, породили страхи за публичную безопасность. Но бывает трудно определить, опасен человек или нет (Gardner et al., 1996; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993). Хотя нам кажется, что лица, страдающие серьезными психическими расстройствами, совершают насильственные преступления чаще, чем нормальные люди (Monahan, 1992) (рис. 16.2), мнения экспертов по поводу того, может ли любой индивид, страдающий психическим расстройством, совершить насильственное преступление, столь же часто оказываются ошибочными, сколь и верными (Monahan & Walker, 1990).

Рис. 16.2. Процент совершивших акты насильственного поведения в течение прошедшего года. Люди, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, относятся к группе повышенного риска по вероятности насильственного поведения, по сравнению с людьми, не имеющими психиатрического диагноза (адаптировано из: Monahan, 1992).

Кроме того, в нашей правовой системе предусмотрена защита человека от превентивного задержания. Человек считается невиновным, пока суд не докажет его вину, и заключенных выпускают из мест заключения, несмотря на данные статистики, что большинство из них совершат новые преступления. Разве не должны психически больные пользоваться теми же правами? И как быть с человеком, у которого есть установка на саморазрушение и который для себя опаснее, чем для других? Следует ли его заключать в больницу? Эти сложные вопросы еще предстоит решить.

Помимо юридических вопросов остается и сама проблема ухода за психически больными. Обществу придется захотеть заплатить за соответствующее лечение людей с психическими расстройствами. Многие из них охотно сами обратились бы за лечением, но на хорошее лечение у них нет денег.

Психотерапевтические профессии

Проходит ли человек психотерапию в больнице, коммунальном центре психического здоровья или в частном заведении, с ним могут работать специалисты нескольких профилей.

Психиатр имеет степень доктора медицины (М. D.) и прошел трехлетнюю стажировку (после медицинской школы) в учреждении психического здоровья, во время которой он обучался методам диагностики аномального поведения, лекарственной терапии и психотерапии. Как врач, психиатр имеет право предписывать лечение, а во многих штатах и давать направление в больницу.

Термином психоаналитик обозначают людей, получивших специальную подготовку в институте психоанализа и обучившихся методам и теориям, ведущим начало от Фрейда. Такое обучение обычно длится несколько лет, в течение которых учащиеся должны сами подвергнуться психоанализу, а также излечить нескольких клиентов психоаналитическими методами под руководством методиста. До недавнего времени большинство институтов психоанализа требовали от своих выпускников иметь степень доктора медицины. Поэтому большинство психоаналитиков являются психиатрами. Однако подавляющее большинство психиатров психоаналитиками не являются.

Психологи, работающие в качестве терапевтов, прошли дополнительную подготовку по клинической, консультационной или школьной психологии. Обычно они имеют степень доктора философии (Ph. D.) или психологии (Psy. D.). Степень доктора философии означает обучение ведению исследований, а также диагностике и психотерапии. Доктор психологии — более прикладная степень и означает в основном умение проводить диагностику и психотерапию. Для получения любой из этих степеней требуется 4-5 лет аспирантуры плюс не меньше года интернатуры. Кроме того, в большинстве штатов психолог должен сдать экзамены на получение лицензии или сертификата.

Клинические психологи работают с людьми, страдающими самыми разнообразными психическими расстройствами. Консультирующие психологи больше сосредоточены на проблемах приспособления и часто специализируются в конкретных областях, таких как учеба, брак или семья. Школьные психологи занимаются молодежью, у которой есть проблемы с успеваемостью.

Психиатрические социальные работники прошли двухгодичную подготовку с выпускной степенью мастера (М. S. W.), которая предусматривает обучение ведению интервью, психотерапии и применению методов лечения в домашней обстановке или социальной группе. Психиатрического социального работника часто призывают собрать информацию о домашней ситуации пациента или содействовать ему в получении помощи из коммунальных источников (больниц, клиник и социальных агентств).

Иногда эти специалисты работают группами. Психиатр предписывает психотерапевтические процедуры и следит за их правильным проведением; психолог наблюдает того же клиента индивидуально или в группе психотерапии; социальный работник следит за домашней средой и действует как посредник во взаимодействии группы и клиента. В психолечебницах имеется четвертый тип специалиста — психиатрическая сестра. Это разновидность профессии сиделки, требующая специальной подготовки в понимании и лечении психических расстройств. В нашем обсуждении методов психотерапии мы не даем определения профессии психотерапевта; мы предполагаем, что психотерапевтами являются получившие соответствующую подготовку и компетентные представители всех этих специальностей.

Методы психотерапии

Психотерапией называется лечение психических расстройств психологическими средствами (в отличие от медицинских или биологических). За этим термином стоит ряд методов, направленных на изменение поведения, мышления и эмоций у индивидов с эмоциональными расстройствами, так чтобы у них сформировались более полезные навыки преодоления стресса и общения с окружающими. Некоторые психотерапевты (психоаналитики, например) полагают, что модификация поведения зависит от понимания индивидом его бессознательных мотивов и конфликтов. Другие сосредоточены на изменении привычных схем мышления и поведения (например, те, кто применяет поведенческую или когнитивно-поведенческую терапию). Несмотря на различия в методах, у большинства направлений психотерапии есть определенные общие основы. К ним относится установление связи между клиентом (пациентом) и психотерапевтом. Клиента поощряют свободно обсуждать интимные интересы, эмоции и переживания без страха, что психотерапевт их осудит или обманет доверие. Терапевт, в свою очередь, проявляет сочувствие и понимание, порождает доверие и старается помочь клиенту выработать более успешные способы справляться со своими проблемами.

Психодинамические методы терапии

Базовой исходной предпосылкой любых форм психоаналитической терапии является то, что проблемы индивидуума, которые беспокоят его в настоящем, не могут быть успешно разрешены без глубокого понимания их бессознательного, истоки которого коренятся во взаимоотношениях раннего детства с родителями и другими детьми в семье. Целью психоанализа является необходимость довести конфликты индивидуума (вытесненные эмоции и мотивы) до его осознания, так чтобы он мог пытаться разрешить их на более рациональной и реалистической основе. Психодинамические формы терапии включают традиционный психоанализ Фрейда и разработанные на его базе более поздние формы терапии.

Один из основных методов, использовавшихся психоаналитиками для восстановления бессознательных конфликтов, — свободные ассоциации. Клиента поощряли отдаться свободному течению мыслей и чувств и говорить обо всем, что приходит на ум, ничего не исправляя и не отбрасывая. Добиться этого, однако, непросто. В разговоре мы обычно пытаемся удерживать связующую нить, проходящую сквозь наши замечания, и исключать несущественные мысли. Кроме того, большинство из нас всю жизнь учились соблюдать осторожность и думать, прежде чем говорить, поэтому мысли, считающиеся нами неподходящими, глупыми или постыдными, обычно остаются невысказанными.

<Рис. Основной техникой психоанализа является метод свободных ассоциаций, при котором клиенту предлагается дать волю своим мыслям и чувствам.>

Однако со временем и при поддержке психоаналитика свободные ассоциации протекают легче. Но даже когда индивиды сознательно пытаются придать своим мыслям свободный ход, они вдруг обнаруживают, что что-то их останавливает. Когда пациент замолкает, неожиданно меняет тему или не способен вспомнить подробности события, аналитик предполагает, что он сопротивляется воспроизведению некоторых мыслей или чувств. Фрейд полагал, что такая блокировка или сопротивление являются результатом того, что индивид бессознательно контролирует чувствительные зоны, которые как раз и подлежат исследованию.

Еще один метод, часто используемый наряду со свободными ассоциациями, — это анализ снов. Фрейд полагал, что сновидения — «прямой путь в бессознательное» и что они представляют собой бессознательные желания или страхи в замаскированном виде. Содержание снов он подразделял на манифестирующее (очевидное, осознанное) и латентное (скрытое, неосознанное). Обсуждая манифестирующее содержание сновидения и затем свободно ассоциируя его, аналитик и клиент пытаются извлечь неосознаваемый смысл.

В психоанализе отношение пациента к психоаналитику считается важной частью лечения. Рано или поздно у клиента развиваются сильные эмоциональные реакции на психоаналитика. Иногда эти реакции положительные и дружеские; иногда — отрицательные и враждебные. Часто эти реакции не адекватны тому, что происходит во время сеансов психотерапии. Склонность клиента делать психотерапевта объектом своих эмоциональных реакций называют переносом: в своем отношении к психоаналитику клиент выражает то, что он действительно чувствует к другим людям, которые важны или были важны в его жизни. Фрейд полагал, что перенос отражает реликты, последствия детских реакций на родителей, и использовал этот перенос отношений в качестве средства объяснить пациенту детские истоки многих его забот и страхов. Указывая своим пациентам на то, как они реагируют на свои страхи, психоаналитик помогает им лучше понять их реакцию на других людей. Следующие выдержки показывают, как психоаналитик сначала применяет перенос, а вслед за этим — свободное ассоциирование.