Тот факт, что широкий спектр как психотерапевтических, так и медикаментозных методов оказывается эффективным при лечении некоторых расстройств (в особенности, депрессии), позволяет предположить, что вмешательство на одном уровне индивидуальной биопсихосоциальной системы может оказать влияние на все другие уровни системы. Например, вмешательство на психологическом уровне может повлечь за собой изменения в биохимии организма пациента и оказать влияние на его социальные формы поведения. Это может произойти вследствие того, что биохимия нашего организма, особенности личности, наши мыслительные процессы и формы социального поведения столь тесно переплетены друг с другом, что каждый из факторов может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на все остальные.
Влияние культуры и пола на терапию
Каждый год в США более 2 миллионов человек госпитализируются с психическими расстройствами (Kiesler & Sibulkin, 1987). Афроамериканцы и коренные американцы значительно чаще, чем белые американцы, госпитализируются в учреждения психического здоровья с постоянным пребыванием (Snowden & Cheung, 1990). Американцы азиатского происхождения госпитализируются значительно реже, чем белые или любые другие этнические группы. Эти этнические различия в госпитализации нельзя объяснить этническими различиями в социоэкономическом положении, от которого зависит возможность принятия иных мер, помимо госпитализации, таких как обращение за частной помощью вне больницы.
Страдают ли афроамериканцы серьезными психическими заболеваниями, требующими госпитализации, чаще, чем другие этнические группы? Данные национальных эпидемиологических исследований показывают, что нет. Частота основных видов психопатологии, наиболее часто приводящих к госпитализации — а именно серьезных расстройств настроения и шизофрении, — среди афроамериканцев, белых и латиноамериканцев весьма близка (Robins et al., 1984). (Нет данных о частоте этих расстройств среди коренных жителей и американцев азиатского происхождения.) Из предыдущей главы мы помним, однако, что у афроамериканцев намного чаще, чем у белых, может неверно диагностироваться шизофрения (Mukherjee et al., 1983). Поскольку такой диагноз часто ведет к госпитализации, это может объяснить повышенную долю афроамериканцев среди госпитализированных психически больных.
В Соединенных Штатах мужчин и женщин с психическими расстройствами госпитализируют примерно с одинаковой частотой (Narrow et al., 1993), но типы расстройств при этом различаются значительно. Мужчин чаще госпитализируют из-за злоупотребления препаратами, а женщин — из-за расстройств настроения. В частоте госпитализации с диагнозом «шизофрения» различий между полами не выявлено (NIMH, 1987).
Большинство людей с психическими расстройствами, обращающихся за помощью, не госпитализируют. Чаще они проходят лечение у частнопрактикующих психологов, психиатров или врачей общей практики. Действительно, в одном большом исследовании было обнаружено, что в США люди с эмоциональными или психическими проблемами обращаются за помощью к врачам общей практики вдвое чаще, чем к специалистам по психическому здоровью (Narrow et al., 1993). В этом исследовании было также обнаружено, что женщины гораздо чаще мужчин говорят о своих эмоциональных или психических проблемах с врачами общей практики и несколько чаще мужчин обращаются с такими проблемами к специалистам по психическому здоровью (см. также: Kessler, Brown & Broman, 1981; Russo & Sobel, 1981).
В США латиноамериканцы и американцы азиатского происхождения чаще других ухаживают дома за членом семьи, страдающим серьезным психическим нарушением (Gaw, 1993; Snowden, 1988). Такая тенденция может объясняться и тем, что семья считается центром решения проблем, и тем, что обращение за помощью в связи с психическим здоровьем считается клеймом. Афроамериканцы, наоборот, скорее, чем другие группы, обращаются за помощью по поводу психического здоровья после появления симптомов (Broman, 1987).
Несколько теоретиков, занимающихся межкультурными вопросами, предложили рекомендации по видам психотерапии, которые могут оказаться наиболее приемлемы для конкретных этнических групп (см.: Sue & Zane, 1987). Например, для латиноамериканцев, афроамериканцев и американцев азиатского происхождения они рекомендуют более структурированную и деятельностную терапию, например поведенческую или когнитивно-поведенческую, на том основании, что эти группы менее склонны к интрапсихическим исследованиям при психодинамической терапии. Считается, что американцы азиатского происхождения предпочитают терапевтов, дающих им структуру, руководство и направленность, а не недирективную психотерапию, такую как психоанализ или терапию, ориентированную на клиента (Atkinson, Maruyama & Matsui, 1978). Большинство этих утверждений, однако, не подвергались строгой эмпирической проверке (Sue & Zane, 1987). Сходным образом, хотя некоторые клиницисты предположили, что женщины будут находить более привлекательной терапию, ориентированную на межличностные отношения и выражение чувств, практически нет данных за или против этого (McGrath et al., 1990).
Какая бы терапия не применялась, конкретные ее формы могут быть не столь важны, как культурная и половая чувствительность, проявляемая терапевтом по отношению к клиенту. В США люди, принадлежащие к группам этнических меньшинств, гораздо чаще белых выпадают из психосоциальной терапии (Sue & Zane, 1987). В одном исследовании 13 450 клиентов психотерапии было обнаружено, что среди латиноамериканцев доля не получающих терапию составляет 42%, среди коренных американцев — 55%, а среди афроамериканцев — 52%, по сравнению всего с 30% белых (Sue, Allen, & Conaway, 1978). В большинстве этих случаев терапевт был белый. Клиенты из этнических меньшинств зачастую считают предложения терапевта странными и бесполезными.
Однако когда терапевт принадлежит к той же этнической или расовой группе, что и клиент, это не гарантирует, что у них общая система ценностей. Например, японские американцы в четвертом поколении, которые полностью приняли американские ценности, такие как конкуренция и индивидуализм, могут сильно расходиться во взглядах с новыми эмигрантами из Японии, которые привержены самопожертвованию и ориентированы на ценности японской культуры. Сходным образом, женщина-терапевт с сильными феминистскими ценностями может разойтись во взглядах с клиенткой, придерживающейся традиционных полоролевых ожиданий. Эти ценностные различия людей, принадлежащих к одинаковым этническим/расовым группам или к одному полу, возможно, объясняют, почему, как показывают исследования, совпадение расовой или этнической или половой принадлежности терапевта и клиента не обязательно приносит клиенту лучшие результаты (Atkinson, 1986, 1983; Jones, 1978; Lerner, 1972).
<Рис. Терапевты и клиенты, принадлежащие к одной и той же этнической или расовой группе, не обязательно разделяют общую систему ценностей.>
Некоторые клиенты сильно озабочены тем, чтобы терапевт был из той же этнической группы или того же пола, некоторые могут доверять только тому, который соответствует их стереотипу «доктора», а у некоторых нет предпочтений относительно этнической или половой принадлежности их терапевта. Для клиентов, желающих, чтобы их терапевт соответствовал им по этнической или половой принадлежности, это может быть необходимым условием доверия к нему и к самой терапии. И как мы отмечали ранее, от связи между клиентом и терапевтом и убежденности клиента в эффективности терапии в сильной степени зависит полное участие клиента в терапии и эффективность последней.
Укрепление психического здоровья
Предупреждение и лечение психических расстройств — проблема огромной важности и для семьи, и для государства. Ранее в этой главе мы отмечали, что Закон об Общественных Центрах Психического Здоровья, утвержденный Конгрессом в 1963 году, разрешает их финансирование из федерального бюджета, так чтобы люди могли получать помощь без отрыва от семьи и друзей, а не только в больших государственных психиатрических больницах. Эти общественные центры обеспечивают краткосрочную госпитализацию, амбулаторное лечение и круглосуточную службу экстренной помощи. Они также занимаются предупреждением эмоциональных проблем и поэтому консультируют школы, суды для малолетних и другие общественные организации.
В последние годы госбюджетное финансирование общественных центров психического здоровья было значительно урезано, существенно сократив тем самым услуги для бедных. Чтобы залатать эту дыру, чрезвычайно важны усилия отдельных штатов, сообществ и добровольных организаций.
Коммунальные учреждения и непрофессионалы
В ответ на психологические нужды различных групп населения были созданы разнообразные коммунальные учреждения. Одно из них — «дом на полпути», где госпитализированные пациенты могут жить во время переходного периода возвращения к независимой жизни в сообществе. Существуют также центры с постоянным проживанием для людей, восстанавливающихся после проблем с алкоголем и наркотиками, для малолетних правонарушителей и беглецов и для избиваемых жен. Центры откровения, в которых трудные подростки могут обсудить свои проблемы друг с другом и с сочувствующими им консультантами, играют важную роль во многих сообществах; молодежные центры предоставляют консультации по поиску работы, помощь в разрешении проблем семьи и личности, проводят обучение для отстающих.
Кризисные мероприятия. Кризисные мероприятия обеспечивают немедленную помощь индивидам и семьям, подвергшимся сильному стрессу. В периоды острого эмоционального смятения люди часто чувствуют себя подавленными и не способными справиться с ситуацией. У них может не быть возможности ждать назначения у терапевта и они не всегда знают, куда обратиться. Одной из форм кризисного мероприятия являются круглосуточные службы, работающие без предварительной записи и часто организуемые при общественных центрах психического здоровья, где человека немедленно выслушают. Здесь терапевт помогает прояснить проблему и мобилизует поддержку других служб или членов семьи. Эта терапия обычно кратковременная (5-6 сеансов) и обеспечивает человеку поддержку в текущем кризисе. Такие краткосрочные мероприятия часто предотвращают необходимость госпитализации.