Несмотря на все сложности реформирования с 1990 по 1995 год доля расходов бюджетов всех уровней на эти нужды снизилась ненамного: с 9,7 до 8,5%. По расчетам экономистов, из всех источников на здравоохранение в России в 1995 году было выделено более 4,5% ВВП. Правда, в последующие два года в связи с начавшимся бюджетным кризисом положение ухудшилось. Но на 1998 год выделение средств составило приблизительно 5% ВВП. Здесь стоит напомнить и о том, что за эти годы сам ВВП уменьшился почти вдвое. Поэтому не удивительно, что медицинские учреждения столкнулись с острой нехваткой средств, и многое стало зависеть от рациональности использования имеющихся минимальных возможностей. Этим, очевидно, и руководствовались сторонники рыночного реформирования отрасли. Первая попытка такого реформирования была связана с введенной системой обязательного медицинского страхования. В конце 1992 года был принят закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", провозгласивший отказ от принципа остаточного финансирования и создание рынка медицинских услуг.Формально деньги должны были поступать в медицинские учреждения из двух источников: из бюджета (через Минздрав и другие ведомства) и из внебюджетных фондов. Вот для дополнительного целевого финансирования и была создана система обязательного медицинского страхования на базе специального фонда, в который переводилось 3,6% фонда заработной платы всех предприятий и учреждений. В результате бюджет здравоохранения стал "многоканальным" (это когда более или менее крупные министерства имеют собственную систему медицинского управления). Управление медицинскими учреждениями перешло в регионы, в федеральном подчинении осталось только 12% коечного фонда. Разумеется, это вполне отвечало требованиям цивилизованного федерализма, но на практике привело к развалу системы централизованного управления медициной и его дискоординации, что далеко не всегда хорошо.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в России «приказом сверху", а этого явно недостаточно. Для его нормального формирования нужен не один год (кстати, Европа шла к этой системе два столетия), нужны, например, такие "мелочи", как открытое общество, основанное на принципах рыночного хозяйствования, развитые институты гражданского общества. А в России это только создается.
В результате преобразования, заявленные как реформа системы здравоохранения, оказались сведенными просто к реформе финансирования, а рынок медицинских услуг - необходимое условие для страховой деятельности - так и не сформировался.
То есть в стране появился еще один механизм по сбору денег - через фонды ОМС (по тем же принципам были организованы и пенсионный фонд, и фонды занятости и социального страхования). Основное его занятие - не медицинское страхование, а перераспределение средств, которое в период смены экономической системы стало благодатной почвой для коррупции. При этом и чиновничий аппарат разросся до чудовищных размеров, и расходы на его содержание составляли на тот момент 12-13% собранных на ОМС средств.
За собственно бюджетом в нашей стране закреплены расходы на закупку и ремонт медицинского оборудования, содержание и ремонт медицинских учреждений, оплату коммунальных услуг, а также на заработную плату, лекарственное обеспечение стационаров и питание больных. Остальное перешло в компетенцию ОМС. Однако бюджетных денег явно недостаточно, и лечебные учреждения перераспределяли деньги ОМС. В результате сложилась некая "бюджетно-страховая" модель, не имеющая аналогов в мире. Но и суммарно финансирование из бюджета и страховых фондов не обеспечивает заявленного финансирования отрасли из-за нерегулярности платежей, нереальности бюджета и в целом нерентабельности экономики.
При попытке введения в стране системы ОМС "забыли" об одном из главных страховых принципов - обеспечении независимости производителя, потому и преобразования достаточно быстро исчерпали свой реформаторский потенциал.
Действительно, без достаточно серьезных экономических изменений ОМС не могло стать полноценной страховой системой, интегрированной в здравоохранение. В то же время не будем забывать, что благодаря его механизмам удалось привлечь до 30% всех средств уменьшающихся бюджетов. Собственно говоря, система ОМС - это не рынок, в идеале она лишь создает возможности для использования механизмов рыночного типа внутри отрасли. Ясно, что при существующей структуре здравоохранения повышение доли федерального и иных бюджетов в его финансировании не решит имеющихся проблем. Частичное финансирование бюджетных медицинских учреждений и предоставленное им в связи с этим право на оказание платных медицинских услуг привели к их "коммерциализации", по существу, к торговле услугами, уже оплаченными из бюджета. Государственные больницы пытаются вводить свои "прейскуранты", чтобы найти средства на уплату и аренды помещений, и коммунальных платежей, средства на содержание недофинансированных тысячекоечных больниц, часто находящихся в аварийном состоянии.
Повсеместна тенденция к платности даже в звене первичной медицинской помощи, а это прямо угрожает принципу профилактики, принятому сегодня во всем мире. Не будем забывать, что его родоначальником является именно отечественное здравоохранение.
Хотелось бы сказать еще об одном. В принципах ОМС содержится очевидное противоречие: тарифная сетка делит оклады медиков по категориям и по стажу, но стоимость приема больного для всех врачей оценивается одинаково. Поэтому врачу высокой квалификации нужно обслужить в два раза больше больных, чем врачу без категории, чтобы оправдать свой должностной оклад. Кроме того, оплата медицинских услуг по тарифам ОМС не отражает их реальной стоимости. Это особенно остро ощущается в дорогостоящих специализированных отраслях.
Попробуем проанализировать удовлетворенность потребностей потребителей в медицинской сфере. Для этого выделим два основных направления: обращение в медицинские учреждения и покупку лекарств.
Обращение в медицинские учреждения. По степени важности и необходимости потребность в медицинских услугах относится к числу первоочередных, неудовлетворение которой может угрожать здоровью и даже жизни человека. Но потребность обращения в медицинские учреждения (в отличие от продуктов питания, одежды и обуви) не относится к числу повседневных нужд, и поэтому показатели состояния дел в данной сфере нужно анализировать относительно тех людей, которые реально нуждаются в услугах медицинских учреждений.
Основные параметры, которые получены по результатам опросов и характеризуют не только степень доступности услуг медицинских учреждений, но и причины отказа от них при наличии потребности, приведены в табл. 1. Эти данные свидетельствуют о том, что невозможность удовлетворения потребностей в медицинских услугах фиксируется по всем видам предоставляемых услуг (в том числе и при вызове скорой помощи), но размечается по степени распространенности. Зарегистрирована большая степень распространенности отказа при госпитализации, при этом половина этих отказов связана с невозможностью оплатить услуги медицинских учреждений. В условиях постоянного роста доли платной медицины и снижения доходов населения материальные причины отказа от медицинских услуг получают все более широкое распространение. Можно утверждать, что по отдельным видам услуг главной причиной отказа является невозможность оплатить пребывание в медицинских учреждениях.
Платные медицинские услуги в основном доступны только обеспеченным категориям населения, что подтверждается не только данными исследований, согласно которым семьи, оплачивающие медицинские услуги, в основном концентрируются в трех последних доходных группах, но и данными Госкомстата РФ. Согласно данным официальной статистики, в IV квартале 1998 г. в общей сумме расходов населения на медицинские услуги на первую децильную группу приходился 1%, а на последнюю — 46,4%[1]. Отмечу, что дифференциация расходов населения на медицинские услуги выше, чем общая дифференциация по расходам на конечное потребление: по
данным Госкомстата РФ, в общей сумме расходов на конечное потребление на первую децильную группу приходится 2,8%, а на последнюю — 22,4%.
Представленные в табл. 1 данные также характеризуют степень распространенности платности различных видов услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями. По таким видам медицинской помощи, как лечение и протезирование зубов, платные услуги являются доминирующими. Более чем 33% пациентов оплачивают частично или полностью госпитализации и более 40% — диагностические обследования и консультации по беременности и родам. Следует также отметить, что расширение платности в значительной степени обусловлено отсутствием бесплатных услуг.