Приведенная выше патологическая особенность двигательных действий позволяет предположить возникновение трудностей у ребенка при разучивании в воде захвата какой-либо подвижной опоры – доски или надувного круга. При этом возможна потеря места удержания доски или полная утрата опоры. Возможны трудности при захвате неподвижной опоры – бортика бассейна или перекладины, закрепленной у борта. В этом случае будут необходимы дополнительные упражнения для выработки умения удержания подвижной опоры ребенком либо принудительное крепление опоры к руке.
Вместе с тем выраженная асимметрия поворота головы может быть, вероятно, через некоторое время, ликвидирована путем изменения места расположения тренера в воде в противоположной стороне относительно повернутой головы ребенка. Представляется, что желание ребенка (с сохранным интеллектом) видеть лицо тренера и соответствующие привлекающие действия и слова педагога будут эффективно способствовать ликвидации данного патологического тонического рефлекса. Однако подобная позиция, занятая тренером, значительно повышает возможность развития критической ситуации «захлеб» и требует от педагога страховки головы ребенка от возможного неожиданного более сильного поворота с последующим погружением под воду.
Изучение специальной медицинской литературы, прежде всего, по лечебной физической культуре (К.А. Семенова, 1978: Н.Н. Ефименко, Б.В. Сермеев, 1991; Е.М. Мастюкова, 1991; Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова, 1999) позволило, дополнительно к специальным упражнениям из спортивного плавания, выбрать в качестве прототипа ряд упражнений, модифицировать их для формирования гидродинамической модели движений (СЛ. Шпак, 2002).
Взаимоотношения тренера с ребенком в начальном обучении плаванию (спастическая диплегия)
В условиях водной среды развитие двигательных действий у детей, страдающих тяжелой формой спастической диплегии, учитывая индивидуальные причины нарушения запрограммированной схемы развития нормальных двигательных возможностей ребенка, в том числе формирование порочных поз и стойких установок, должно быть направлено, с одной стороны, на предупреждение сгибательно-разгибательной контрактуры и деформации в суставах конечностей, с другой, – на формирование тонических и установочных выпрямительных рефлексов.
Представляется, что доступной гидродинамической моделью формирования двигательных действий ребенка с данной тяжелой формой заболевания могут служить различные упражнения (по А.К. Дмитриеву и А.М. Шумину, 1958 и 1966).
Модель двигательных действий в условиях водной среды ребенка, страдающего спастической диплегией, и взаимоотношений с тренером включает в себя в качестве исходной предложенную выше модель для «двойной гемиплегии».
Дополнительно включает в себя:
> необходимость поддержания тренером головы ребенка в соответствующем положении (из-за слабости мышц шеи и свисания головы на грудь);
> активное разгибание тренером спастически зажатых пальцев рук ребенка, погруженных под воду, и перемещение с ним, удерживая подобное положение кисти;
> удержание тренером ребенка на руках, передвигаясь с ним по дну, фиксируя тело в толще воды в разных положениях по отношению к тренеру, направления перемещения: лицом, спиной, боком;
> разработку нового ряда упражнений с использованием положения тела ребенка на спине, голова – в воде, при его перемещении в воде с помощью тренера;
> разработку нового ряда упражнений для самостоятельного захвата ребенком руками лестничного поручня, доски для плавания; тренера – как подвижной опоры;
> разработку нового ряда упражнений на пассивное сгибание-разгибание конечностей ребенка с помощью тренера и гидродинамическое сопротивление движению.
Специалисты считают, что при гемипаретической форме детского церебрального паралича, как правило, значительно более тяжелы парезы верхней конечности. У детей с гемипарезами нередко наблюдаются речевые нарушения, задержки психического развития или олигофрения.
Так, К.А. Семенова (1978) отмечает, что после рождения все врожденные двигательные рефлексы оказываются сохраненными, однако, наблюдаются ограничения спонтанных движений и высокие сухожильные рефлексы в пораженных конечностях, слабость реакции опоры, отстают в развитии установочные рефлексы пораженной стороны.
При тяжелой форме поражений наблюдается нарушение тонуса мышц по типу спастичности или ригидности, особенно в двуглавой мышце плеча, плечелучевой мышце, квадратном про-наторе предплечья и кисти, икроножной мышце голени. Объем активных движений, особенно в предплечье, кисти, пальцах и стопе, минимален. Кисть руки и стопа цианотичны и холодны на ощупь. В паретичной руке отмечается недоразвитость мышц и замедление роста костей. Из-за разной длины конечностей нередко формируются сколиоз позвоночного столба и перекос таза (Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова, 1999).
Правосторонний гемипарез наблюдается чаще, чем левосторонний. Как считают Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова (1999), левое полушарие при воздействии вредных факторов страдает, в первую очередь, как молодое филогенетически, его функции более сложны и многообразны, чем у правого полушария.
Проявления гемипареза формируются до 6–10 месяцев жизни ребенка и, начиная с 2–3 лет, основные симптомы заболевания не прогрессируют, но и не ослабевают или исчезают без специального лечения.
В условиях водной среды развитие двигательных действий у детей, страдающих тяжелой гемипаретической формой, учитывая индивидуальные причины нарушения формирования нормального развития двигательных возможностей конечностей ребенка, должно быть целенаправленно, прежде всего, с одной стороны, на предупреждение асимметричности роста конечностей, с другой, – на формирование нормальных рефлексов и двигательных действий конечностей пораженной стороны.
Представляется, что доступной гидродинамической моделью формирования двигательных действий ребенка, страдающего данной тяжелой формой заболевания, могут служить: для новорожденных и грудных детей – методика подводного плавания (В.Г. Гайцхоки. 1997–2000), гидрореабилитации (Д.Ф. Мосунов, 2001), а для старшего возраста, после начального обучения плаванию – различные специальные упражнения по А.К. Дмитриеву и А.М. Шумину (1958, 1966), отражающие изучение техники плавания различными способами, но выполняемые с большей нагрузкой на пораженную конечность. Например, в плавании спортивными способами это могут быть преимущественные продвижения с работой одной пораженной рукой или ногой; выполнение специальных упражнений в воде с отягощениями на одну конечность – лопатки для плавания, ласты, резиновые и механические амортизаторы и другие.
Взаимоотношения тренера с ребенком при начальном обучении плаванию (гемипаретическая форма ДЦП)
Модель предполагаемых двигательных действий в условиях водной среды ребенка, страдающего гемипаретической формой ДЦП, и взаимоотношений с тренером включает в себя в качестве исходной – модели для «двойной гемиплегия» и «спастической диплегии».
Дополнительно включает в себя:
>выполнение упражнений в теплой воде, выше 30°;
> выполнение упражнений «на скольжения» с различным положением рук: вверху, внизу, в сторону, вниз, вверх; необходима разработка нового ряда упражнений для выполнения гидродинамического взаимодействия отдельных частей конечности ребенка (стопа, голень, бедро, кисть, предплечье, плечо) с изменением амплитуды, скорости перемещения и гидродинамического сопротивления; необходима разработка нового ряда упражнений с использованием пересечения телом, ногами или руками ребенка поверхности воды.
Гиперкинетическая форма. При гиперкинетической форме причиной заболевания детским церебральным параличом, как правило, является билирубиновая энцефалопатия, реже – недоношенность с последующей родовой черепно-мозговой травмой.
После рождения у ребенка, страдающего гиперкинетической формой церебрального паралича, оказываются нарушенными врожденные двигательные рефлексы, спонтанные движения – вялые и ограничены. Сосательный рефлекс ослаблен, может быть нарушена координация сосания, глотания, дыхания.
По мнению К.А. Семеновой (1979), гиперкинез возникает с 3–4 месяцев жизни ребенка в мышцах языка, а в 10–18 месяцев – появляется в других частях тела. Некоторые дети начинают ходить самостоятельно с 2–3 лет, но чаще всего самостоятельное передвижение возможно с 4–7 лет, иногда только в 9–12 лет.
Гиперкинезы могут быть различными по характеру. Наиболее часто наблюдаются хореический гиперкинез, двойной атетоз, хареоатетоз, паркинсоноподобный тремор, гемибализм. Хореический гиперкинез характеризуется быстрыми и отрывистыми движениями, часто выражен в проксимальных отделах конечностей. Атетоз характеризуется медленными, червеобразными движениями, одновременно возникающими в сгибателях и разгибателях, преимущественно в дистальных отделах конечностей. Иногда охватывает всю мускулатуру тела. Хареоатетоз характеризуется медленным сокращением мышц шеи, плечевого пояса и туловища. Из-за этого возникает поворот головы и вращение туловища. Паркинсоноподобный тремор проявляется в ритмичном дрожании конечностей с малой частотой и амплитудой. Гемибализм характеризуется размашистыми, бросковыми движениями в проксимальных отделах конечностей, образующих траекторию с большой амплитудой.
Существенно, что в покое гиперкинез значительно уменьшается, а во сне – практически исчезает. Т.Г. Шамарин, Г.И. Белов (1999) замечают, что частота и интенсивность гиперкинеза при раздражении проприорецепторов различных участков тела возрастает неодинаково – всегда имеется участок, раздражение которого приводит к максимальному их увеличению. Чаще всего это оказываются проприорецепторы шеи.
Е.М. Мастюкова (1991) отмечает один из ведущих в спортивной деятельности ассоциированный и позитивно поддерживающий рефлекс, действующий с одной группы мышц на другие. У здоровых людей это происходит при подъеме больших тяжестей, например, при подъеме штанги. Общее напряжение мышц способствует увеличению мышечной силы. Напротив, у больных детей эти реакции блокируют произвольные движения и речедвигательные реакции языком, гортанью, губами. При рассматриваемой форме церебрального паралича у детей при касании ногами опоры происходит одновременное и чрезмерное сокращение мышц агонистов и антагонистов, что создает состояние «ригидной колонны» и блокирует всякие движения в суставах.