Очевидно, что среди всех психотерапевтических школ нет такой, которую можно было бы счесть безукоризненной с практической или теоретической точек зрения. Сегодня мы только в самых общих чертах можем говорить о надежности того или иного психотерапевтического направления, однако в скором времени, я думаю, мы накопим достаточный статистический материал, который позволит нам выстроить иерархию валидное -ти психотерапевтических методов, позволит сказать наверняка, какая из ныне существующих психотерапевтических школ имеет наибольший, а какая ѕ наименьший процент излечения.
Пока же нам не остается ничего другого как признать, что психотерапевтический эффект как таковой в очень малой степени зависит от применяемой терапевтом теории, а может даже и вовсе не имеет под собой никакого теоретического обоснования.
3. Ни для кого не секрет, что даже среди психотерапевтов одной психотерапевтической школы, например, среди сторонников классического фрейдовского психоанализа, нет двух одинаковых. Они отличаются друг от друга не только степенью даровитости, но и эффективностью проводимого ими лечения. Мы знаем блестящих психоаналитиков, которые внесли большой вклад в психоаналитическую теорию, написали отличные труды по проблемам психоанализа, являются прекрасными педагогами и лекторами, но не имеют на своем счету ни одного излеченного пациента. Есть и другие, которые не писали объемистых книг, чье имя вряд ли запишут золотыми буквами на стенах сокровищницы психоаналитической теории, но, тем не менее, весьма успешно лечащие своих пациентов. Нельзя отрицать тесной взаимосвязи между теоретической даровитостью и терапевтическими способностями, но мы обязаны найти разумное объяснение и этим исключениям.72
4. История медицины знает немало случаев, когда глава той или иной терапевтической школы или ее основатель, несмотря на исключительную терапевтическую одаренность, был не в состоянии передать свое врачебное мастерство ученикам. Если бы дело было только в теории, знании, если бы личность врача не имела никакого значения, то любой умный и прилежный студент мог бы добиться тех же результатов в лечении, каких добивался его наставник.
5. Во время первой встречи терапевт и пациент, как правило, обсуждают только формальные вопросы (договариваются о времени встреч, об оплате, о лечебной процедуре и т.п.), но даже эта первая встреча зачастую вызывает улучшение в состоянии пациента. Если мы согласимся с тем, что лечение состоит в применении той или иной конкретной техники, то данный феномен останется необъясненным.
6. Терапевтический эффект наблюдается даже в тех случаях, когда терапевт за время встречи с пациентом не произносит ни единого слова. В моей практике был такой случай. Одна из моих студенток пришла ко мне с личной проблемой. Она говорила битый час без остановки, после чего сердечно поблагодарила меня за помощь и ушла.
7. Невротические расстройства у молодых людей иногда отступают сами, без помощи терапевта и специального лечения. В данном случае врачует сама жизнь, или, вернее сказать, жизненный опыт. Хорошая семья, дружба, рождение ребенка, успехи в работе, критические ситуации, преодоление трудностей ѕ все эти ситуации и связанные с ними переживания могут иметь огромный терапевтический эффект, причем не только в переносном смысле этого слова; они изменяют структуру характера человека, его отношение к миру. Пожалуй, я даже возьму на себя смелость утверждать, что жизнь (благоприятствующие условия жизни) ѕ лучший врач, что задача специальной психотерапии состоит именно в том, чтобы научить индивидуума пользоваться услугами этого общедоступного доктора.
8. По свидетельству многих психоаналитиков, улучшение в состоянии пациента может отмечаться во время перерывов в психоаналитическом курсе и после его завершения.
9. Известно, что в результате успешной терапии улучшается состояние не только самого пациента; но и состояние близких ему людей.
10. Пожалуй, самым вызывающим из всех упомянутых здесь можно счесть тот факт, что очень часто психотерапевтического эффекта добиваются люди с явно недостаточной психотерапевтической подготовкой или вовсе не имеющие таковой. В качестве примера расскажу о начале моей собственной практики; уверен, что нечто подобное довелось пережить сотням психологов и людей других профессий, имеющих еще более отдаленное родство с психотерапией.
Подготовка психологов в 20ѕ30-е годы, как правило, отличалась крайней конкретностью (она и до сих пор отличается узостью, хотя и в меньшей степени), доходящей до узколобия. Я, тогда еще очень молодой человек, движимый любовью к людям, желанием понять их и помочь им, поступил в университет на факультет психологии. Очень скоро с удивлением для себя я обнаружил, что попал в какое-то странное, почти масонское заведение, где ученые старцы толкуют ощущения, заставляют заучивать бессмысленные слоги и совершать магические обряды жертвоприношения, отправляя крыс в вечное странствие по лабиринту и наказывая ударом тока ни в чем не повинных собак. Более-менее полезными навыками, которые я усвоил в стенах этого храма науки, были умение применять придуманные другими техники исследования и знание статистических процедур.
Однако в глазах простых смертных я обрел ореол психолога, и потому ко мне потянулись люди, желающие получить ответы на главные жизненные вопросы, полагая, что кто, как не психолог, должен объяснить им, почему случаются разводы, откуда возникает ненависть и почему некоторые люди сходят с ума. Я чувствовал себя неуютно от этих вопросов и все же в меру собственных сил и возможностей старался ответить на них. Особенно тяжко в ту пору приходилось провинциальным психологам, тем, что жили и работали в маленьких городках, где люди не только не слышали слова "психоанализ", но ни разу в жизни не видели психиатра, где единственной альтернативой психологу была гадалка, домашний доктор или духовник. Психолог выслушивал вопросы и пытался найти на них ответы. Таким образом, в постоянной тяжбе с неугомонной совестью он обретал первые навыки психотерапии.
Самое интересное, что даже эти неуклюжие попытки врачевания человеческих душ зачастую оказывались успешными, что приводило меня в полнейшее изумление. Я был готов к провалам и поражениям, и их, конечно же, было больше, чем побед, но чем же все-таки объяснить успехи, на которые я даже не смел надеяться?
Несколько позже я обнаружил другой, еще более неожиданный для меня феномен. Я проводил самые разнообразные исследования, в ходе которых мне приходилось составлять подробнейшие истории жизни своих испытуемых. При этом я обнаружил, что несмотря на то, что моя психотерапевтическая подготовка оставляла желать лучшего, а вернее было бы сказать, несмотря на полное отсутствие оной, мне в отдельных случаях удавалось вполне определенным образом повлиять на исследуемое мною личностное нарушение. А ведь я никогда не стремился к этому сознательно, я просто задавал человеку вопросы и писал его историю жизни!
Иногда ко мне обращаются за советом мои студенты, и некоторым из них я советую обратиться за помощью к профессиональным психотерапевтам. При этом я объясняю студенту, в чем, на мой взгляд, состоит суть его проблемы, и почему я считаю целесообразной помощь специалиста. Довольно часто этого оказывается достаточным, чтобы студент сам справился с имевшейся у него симптоматикой.
Подобного рода феномены чудесного исцеления гораздо более доступны взгляду дилетанта, нежели профессионального психотерапевта или психиатра. Последний не склонен верить в чудо, он скептически относится к рассказам о такого рода случаях, однако я со своей стороны замечу, что, если мы возьмем на себя труд проверить их, то окажется, что очень многие из них имеют под собой реальное обоснование; такие случаи ѕ не редкость в практике психолога и социального работника, не говоря уже о священниках, учителях и врачах общего профиля.
Но чем же объяснить этот феномен? Мне думается, его можно понять только в контексте общей социально-психологической теории и теории мотивации. Вы, наверное, заметили, что в каждом из вышеперечисленных случаев существенны не столько осознанные аспекты отношений между терапевтом и пациентом, сколько то, как сам пациент воспринимает терапевта и свои отношения с ним. Если пациент ощущает, что терапевт интересуется им, думает о нем, старается помочь, то это помогает пациенту обрести чувство собственной значимости. Он чувствует себя под защитой человека, обладающего знанием, мудростью, опытом, силой и здоровьем, и его тревога отступает. Он видит, что его готовы выслушать без критики и осуждения, он оказывается в атмосфере искренности, доброты, сочувствия, приятия и одобрения ѕ все это, вместе с вышеназванными факторами, способствует бессознательной уверенности пациента в том, что ему ничто не угрожает, что он любим и уважаем, что его потребности в безопасности, любви и уважении все-таки могут быть удовлетворены.
Очевидно, что если мы рассмотрим уже известные нам психотерапевтические детерминанты, такие как внушение, катарсис, инсайт, поведенческая терапия и др., с точки зрения базового удовлетворения, то мы сможем найти гораздо более убедительные объяснения многим терапевтическим эффектам. В отдельных, не слишком серьезных случаях психотерапевтический эффект можно объяснить исключительно в рамках теории базового удовлетворения. В других случаях, особенно в случаях тяжелых расстройств, судя по всему, требуется комплексное объяснение, для их понимания необходимо учитывать благотворное влияние конкретной психотерапевтической техники. Но даже в случаях самых тяжких расстройств можно и нужно учитывать фактор базового удовлетворения, источником которого служат хорошие межличностные отношения (291).