Если больной находится на стационарном лечении, желательно обратиться к психиатру с просьбой позвонить семейному врачу, незадолго до выписки для того, чтобы обсудить последующее ведение больного. Такая телефонная беседа гарантирует согласование обязанностей между психиатром и семейным врачом.
Работа семейного врача с психически больным не ограничивается наблюдением и контролем лечения в соответствии с рекомендациями психиатра. Важная роль отводится семейному врачу в отношении работы с родственниками психически больного, которым он должен дать как общие рекомендации по общению с душевно больным, так и конкретные (при наличии галлюцинаций, бреда, депрессии и т.д.). Кроме того врач должен научить родственников как реагировать на гнев больного, как предотвратить агрессивное поведение, как убедить не отказываться от назначенного лечения.
Объясните родственникам, что при гневе больного нельзя отвечать ему тем же или проявлять страх. Нужно быть как можно спокойнее, говорить медленно и четко, сохранять контроль над ситуацией, скрывать свой страх, так как он может только обострить положение, или скажет больному прямо, что его гнев Вас пугает. Не следует приближаться и прикасаться к больному, оставить ему возможность удалиться. Нельзя уступать всем требованиям больного, ясно осознавая пределы возможного и последствия. Постараться выяснить насколько гнев иррационален, и поэтому является симптомом болезни, и нет ли под ним реального основания, которое надо учесть. Не стоит спорить с больным (особенно об иррациональных идеях) и постараться признать серьезность его переживаний, выразить желание его понять и помочь. Можно дать больному дополнительную дозу лекарств. Возникновение агрессивного поведения почти всегда должно стать для родственников сигналом к вызову скорой психиатрической помощи.
Нередко больные в домашних условиях отказываются от приема лекарств. Это может быть связано с тем, что они не признают себя психически больными, а также из-за неприятных побочных явлений в результате проводимой терапии. У некоторых больных может возникнуть ощущение, что таким образом ими управляют, что они утрачивают контроль над своей жизнью. Бывает, что больные (особенно маниакальные) предпочитают высокоэнергетичное состояние психотических эпизодов тому упадку энергии, который испытывают при медикаментозном лечении.
Семейный врач должен разъяснить родственникам, как можно убедить больного не прекращать лечение. Рекомендовать можно следующее. Родственник должен проявлять перед больным полную уверенность в дальнейшем улучшении его состояния. Желательно, чтобы он разработал систему поощрений за аккуратный прием медикаментов. Пусть использует похвалы и признания успехов, маленькие поощрения и привилегии. Этим он создаст обстановку, в которой больной почувствует безопасность своих дальнейших усилий. Пусть не сосредотачивает внимания на неудачах и ошибках, а ссылается на прошлый опыт, вспоминая, насколько ему было лучше, когда он принимал лекарства. Родственник должен попытаться убедить больного в наличии связи между отдельными проблемами или неприятными воспоминаниями (например, пребывание в психбольнице) и неудачными попытками самостоятельно прекратить лечение.
Подводя итог сказанному, следует признать, что семейный врач играет большую роль в процессах ранней диагностики и лечения психически больных. От его деятельности существенно зависит длительность и глубина ремиссий, а также сохранение (хотя бы и частичное) социальной адаптации у лиц с психическими расстройствами.
Работа семейного врача предполагает оказание помощи не только и не столько психически больным, сколько лицам с соматическими (или какими либо иными – не психическими) заболеваниями. В случае заболевания у каждого человека формируется собственное представление о своей болезни, которое можно обозначить термином «внутренняя картина болезни» (Р.А.Лурия). Под внутренней картиной болезни следует понимать весь комплекс переживаний и ощущений больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. Обычно представление о внутренней картине болезни не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в большой зависимости от личности больного, общего культурного уровня, социальной среды, воспитания и других факторов. В понятие внутренней картины болезни включается отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи с ней.
Существуют различные типы реакций на заболевание. Одна из разновидностей типологии реагирования создана А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.
Гармоничный тип.
Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
Эргопатический тип.
«Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев — выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.
Анозогнозический тип.
Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись «своими средствами». При эйфорическом варианте этого типа — необоснованно повышенное настроение. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, пагубно сказывающихся на течение болезни.
Тревожный тип.
Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрического типа в большей степени выражен интерес к объективным данным о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому — предпочтение слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги. При обессивно-фобическом варианте этого типа — тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
Ипохондрический тип.
Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
Неврастенический тип.
Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.
Меланхолический тип.
Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
Апатический тип.
Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.
Сенситивный тип.
Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.