Линейные гематомы шириной 2—5 см, иногда повторяющие контуры тела, почти всегда свидетельствуют об избиении поясом или ремнем. Иногда в пределах гематомы удается различить отпечатки отверстий в ремне или характерные следы в форме пряжки.
Петлеобразные гематомы возникают в результате избиения ребенка сложенным вдвое электрическим проводом, шнуром или веревкой. Если при этом нарушается целостность кожного покрова, возможно появление шрамов. Похожие следы оставляет и проволочная вешалка.
Если в процессе наказания используется тупой предмет, то очертания гематом или рубцов часто по форме напоминают этот предмет. Гематомы, имеющие нестандартную или геометрически правильную форму, практически всегда являются следствием преднамеренного применения физической силы.
Иногда встречаются дети, которым были насильно сделаны татуировки с использованием острых инструментов (булавки или лезвия) и туши. Иногда татуировки наносятся карандашом.
В случаях, когда ребенка насильно привязывают к кровати или другому предмету, у него на ступнях, лодыжках и запястьях остаются характерные следы. Шнур и тонкая бечева часто оставляют порезы. Веревки, которые не нарушают целостность кожного покрова, могут оставлять потертости, ссадины или волдыри. Наличие потертостей в области рта может свидетельствовать о том, что ребенку в рот вставляли кляп, чтобы заставить его прекратить плакать или кричать. В таких случаях потертости идут от обоих уголков рта.
Множественные шрамы или гематомы, расположенные на разных частях тела (особенно если они находятся на разных этапах заживления), не могут возникнуть случайно и являются красноречивым свидетельством того, что ребенок неоднократно подвергался избиениям. Время нанесения травмы можно приблизительно установить по цвету гематомы. Если травмированное место припухло и чувствительно к прикосновению, гематома, скорее всего, появилась не более двух дней назад. Первоначально она имеет красный цвет. В течение нескольких часов или дней красный меняется на синий или лиловый. По мере разложения гемоглобина гематома меняет цвет еще три раза, причем эти перемены начинаются с ее внешнего края. Первое изменение цвета (с синего или фиолетового на зеленый) происходит как минимум через пять дней. Еще через несколько дней гематома желтеет, а затем приобретает буроватый оттенок. Этот оттенок может сохраняться на протяжении от четырех дней до двух недель, после чего гематома полностью исчезает.
Иногда за гематомы принимают так называемые монгольские пятна, одну из форм родимых пятен. Они имеются у ребенка с рождения и обычно сохраняются в течение двух-трех лет. Эти пятна имеют серовато-синий цвет, который не меняется со временем, и четко выраженные границы. Чаще всего они располагаются на ягодицах или в нижней части спины, но могут появляться и на любых других частях тела. Монгольские пятна чаще встречаются у детей с темным цветом кожи (афроамериканцев, азиатов, индейцев и латиноамериканцев).
Чтобы отличить случайные травмы от преднамеренно нанесенных, необходимо
знать, где и как возникают случайные повреждения
У детей любого возраста часто страдают выступающие части тела, такие как колени, локти, предплечья, голени, лоб и подбородок. Больше всего ушибов, ссадин и синяков бывает на коленях и голенях. Ушибы на лбу являются обычным явлением для детей, которые учатся ходить, и наиболее часто встречаются в возрасте свыше двух лет, когда дети начинают активно бегать и лазать. Когда дети спотыкаются и падают, у них появляются характерные синяки — как правило, округлой формы, без характерных очертаний.
В течение первых нескольких месяцев жизни дети часто сами себе расцарапывают щеки, уши, нос и глаза. Следы подобных повреждений проходят, как только родители начинают регулярно стричь детям ногти.
В некоторых случаях необъяснимые, часто возникающие гематомы могут быть проявлением наследственных заболеваний крови. Располагаются они обычно в местах, типичных для травм. В случае выявления подобных следов нужно, чтобы врач-гематолог взял необходимые анализы крови и поставил точный диагноз. При этом в подобных ситуациях атмосфера в семье ничем не напоминает обстановку в семьях, где дети подвергаются насилию, и родители в большинстве случаев дают вполне удовлетворительные объяснения причин возникновения гематом.
Ожоги
Примерно в 10 процентах случаев физического насилия имеют место ожоги. Ниже представлено описание преднамеренно причиненных ожогов и их возможных причин.
Чаще всего встречаются сигаретные ожоги. Они имеют округлую форму, примерно одинаковый размер и углубление посередине. Такие ожоги могут выглядеть как обычные волдыри или более глубокие эрозии, в зависимости от того, как долго сигарета соприкасалась с кожей. Иногда горящую сигарету прикладывают к руке ребенка, чтобы тот перестал сосать большой палец. Ожоги от спичек и ароматических палочек похожи на сигаретные, но имеют меньший диаметр.
О преднамеренности нанесения травм в ряде случаев свидетельствует форма ожогов. Сухие контактные ожоги возникают в результате того, что ту или иную часть тела ребенка прижимают к нагревательному прибору, например, к утюгу, батарее или решетке радиатора, или держат руку ребенка над горячей горелкой или электрической плитой. Такие ожоги имеют характерную, легко узнаваемую форму. Если ребенок случайно прикасается к нагревательному прибору, он быстро отдергивает руку, в результате чего полученный им ожог не будет столь же сильным, как в случае, когда его руку насильно удерживают над источником тепла. В таких ситуациях обычно возникают ожоги второй степени без появления
волдырей. Кроме того, дети обычно исследуют поверхности с помощью ладоней. Если ожог расположен на тыльной стороне руки, то, скорее всего, он был причинен ребенку преднамеренно.
Ожоги в виде клейма возникают, когда к телу ребенка прикладывают раскаленный металлический предмет. Форма такого ожога сохраняет контур предмета, которым он был нанесен, например, расчески, ножа, ключа, щипцов для завивки волос или нагретого корпуса зажигалки.
Наиболее частой причиной водных ожогов является окунание или погружение ребенка в горячую воду. При окунании бедра ребенка прижимают к животу и опускают ягодицы и генитальную/ректальную область в емкость с горячей водой. В результате возникают ожоги круглой формы, поражающие только ягодицы и гениталии. Подобные ожоги практически всегда говорят о наказании за недержание мочи или
за отказ «ходить на горшок». Тот факт, что руки и ноги ребенка остаются непораженными, позволяет отмести любые оправдания родителей о якобы случайном характере таких ожогов.
Иногда ребенка заставляют сесть в горячую воду. В результате возникает ожог, похожий на тот, который происходит при окунании, но в этом случае обваривается еще и задняя сторона бедер и ног. Такой ожог часто называют «бубличным ожогом». Необожженным («дырка от бублика») остается место, которое прижимается ко дну ванны и тем самым защищается от продолжительного контакта с горячей водой. Водные ожоги ягодиц и генитальной/ректальной области могут быть очень серьезными и зачастую ведут к продолжительной госпитализации и появлению шрамов.
Преднамеренно причиненные ожоги, возникшие в результате погружения частей тела ребенка в горячую воду, выглядят примерно одинаково, имеют четко выраженные границы и характеризуются отсутствием следов от водных брызг.
Ожог, который возникает в результате погружения в горячую воду обеих ног ребенка, иногда называют «чулочным ожогом», поскольку по форме он напоминает чулки или носки. Аналогичный ожог рук называется «перчаточным». Вероятность того, что такой ожог причинен преднамеренно в качестве наказания, возрастает, если он поднимается намного выше уровня запястий или лодыжек
и на других частях тела отсутствуют следы от водных брызг. Большинство бойлеров подогревают воду до температуры 140 градусов по Фаренгейту (примерно 60,0 градусов по Цельсию). Вода такой температуры может вызвать ожог второй степени уже через три секунды. Вода, нагретая до 130 градусов по Фаренгейту (примерно 54,5 градуса по Цельсию), может вызвать ожог второй степени через тридцать секунд. Иногда вода в системе горячего водоснабжения нагревается до более чем 150 градусов по Фаренгейту (примерно 65,5 градуса по Цельсию); контакт с такой водой вызывает ожог через доли секунды. Большинство людей принимают ванны при температуре 105—110 градуса по Фаренгейту (примерно 40,5—43,4 градусов по Цельсию). Таким образом, многих случайных ожогов можно избежать, установив максимальную температуру подогрева воды в бойлерах на 125 градусов по Фаренгейту (примерно 51,7 градуса по Цельсию). Иногда социальным работникам приходится принимать решения о том, требуют ли выявленные ими ожоги медицинского вмешательства. Разница между слабыми и сильными ожогами заключается в размере и степени повреждения мягких тканей. Врачи делят ожоги на три категории [Larson 1990].
Ожоги первой степени. Кожа краснеет и припухает. Если площадь такого ожога невелика, он обычно считается несильным и не требует срочной медицинской помощи. К первой степени относится большинство солнечных ожогов.
Ожоги второй степени. Кожа покрывается пузырями и мелкими пятнами и приобретает темно8красный оттенок. Часто отмечаются сильная боль и опухание пораженного места. Если размер ожога второй степени не превышает 5—7 см и он расположен не на руках, ступнях, лице, ягодицах, в паху или в области крупного сустава, он может считаться несильным и не требует срочной медицинской помощи.