Ожоги третьей степени. Кожа кажется почерневшей или белой. Ребенок может испытывать сильную боль или (если серьезно повреждены нервные окончания) не испытывать никакой боли. Основной причиной возникновения ожогов третьей степени является соприкосновение с горячими предметами, кипящим жиром и открытым огнем. При определенных обстоятельствах ожоги любой степени могут требовать срочной медицинской помощи: ожоги первой степени, покрывающие значительную часть
тела; ожоги второй степени, диаметр которых превышает 7,5 см или расположенные на руках, ступнях, лице, ягодицах, в паху или в области крупного сустава; любые ожоги третьей степени [Larson 1990].
Следующие принципы помогут социальным работникам отличать
случайные ожоги от преднамеренных травм
За сигаретные ожоги часто принимают импетиго, бактериальное кожное заболевание. В случае импетиго пораженные участки имеют разные размеры; со временем они, как правило, покрываются корочкой и начинают гноиться, а их количество увеличивается.
Степень серьезности ожога зависит не только от температуры горячего предмета или жидкости, но и от продолжительности непосредственного воздействия. Учитывая, что дети инстинктивно отодвигаются от источников тепла после случайного соприкосновения с ними, наличие большого количества очень сильных ожогов всегда свидетельствует о том, что ребенка насильно держали вблизи горячего предмета или в горячей жидкости.
Дети старше 18—24 месяцев могут ошпариться в ванной, научившись открывать кран с горячей водой, однако такие случайные ожоги не имеют характерной формы, типичной для преднамеренно причиненных ожогов, а их границы обычно размыты. Кроме того, случайные ожоги обычно сопровождаются следами от водных брызг. Если в момент получения ожога ребенок стоит, струя горячей воды обычно ошпаривает верхнюю часть ступней (при этом одна ступня обычно обваривается больше, чем другая) и оставляет следы от брызг. Если ребенок сидит в ванной, он может ошпарить нижнюю сторону голеней, поскольку именно эта часть тела ближе всего расположена к крану. Случайные ожоги генитальной и ректальной областей практически не встречаются.
Существует заболевание, при котором поражение кожи выглядит как водный ожог. Оно называется «синдром обожженной кожи», а возбудителем его является стафилококк. Ребенок, страдающий этим заболеванием, обычно выглядит очень нездоровым и может иметь необъяснимые крупные пузыри и участки, лишенные кожи, на лодыжках, бедрах и в генитальной/ректальной области. Симптомами заболевания являются общее покраснение кожи, наличие пузырей без четкой локализации, а также увеличение их количества с течением времени, в том числе во время пребывания ребенка в больнице.
Травмы головы
Травмы головы, особенно у детей младшего возраста, могут привести к серьезному необратимому повреждению головного мозга. Есть несколько ситуаций, в которых насильственные действия в отношении ребенка могут привести к травме головы.
Одним из самых серьезных последствий насилия в отношении детей является образование субдуральной гематомы, скопления крови под твердой мозговой оболочкой. Субдуральные гематомы возникают в результате сильных ушибов головы и могут привести к серьезному необратимому повреждению головного мозга. Каждый четвертый ребенок, получивший такую травму головы, умирает, а у большинства выживших детей развиваются умственная отсталость, слепота, церебральный паралич. Многие из них страдают припадками. Такие дети легко возбудимы, для них характерны частая рвота, спутанность сознания, затрудненное дыхание, конвульсии и судороги.
Субдуральная гематома не всегда возникает в результате удара по голове. Больше половины детей с субдуральными гематомами не имеют переломов черепа или видимых повреждений волосистой части кожи головы. Научные исследования показали, что субдуральные гематомы зачастую возникают в результате сильного встряхивания ребенка; в этом случае гематома является
инерционной травмой вследствие резкого ускорения8торможения. Чаще всего она встречается у детей до года, которых родители трясут, пытаясь заставить их прекратить плакать. На рентгеновских снимках видно, что в 25 процентах случаев сильного встряхивания детей имеют место переломы костей. Еще одним важным симптомом субдуральной гематомы подобного типа являются ретинальные кровоизлияния (кровоизлияния в сетчатку глаз). Случаи непроизвольного возникновения субдуральных гематом встречаются крайне редко, поэтому выявление этой травмы говорит о том, что ребенок, скорее всего, подвергался насилию.
Если ребенка бросают или бьют об стену или об дверь, это может привести к перелому черепа или повреждению головного мозга. У детей младшего возраста в результате черепно-мозговой травмы возможно расхождение швов костей черепа в результате отека мозга и повышения внутричерепного давления. Выявление множественных или сложных переломов черепа с высокой степенью вероятности свидетельствует о том, что травма была нанесена преднамеренно.
Широкая залысина на голове чаще всего говорит о том, что ребенка часто таскают за волосы. Другим свидетельством являются ломаные волосы различной длины. Если ребенка оттаскали за волосы недавно, прикосновение к волосистой части кожи головы вызывает болезненные ощущения. Если же за волосы тянули особенно резко и сильно, у ребенка может возникнуть подкожное кровоизлияние. У заброшенных детей, которые большую часть времени проводят лежа на спине, возникают залысины на затылке.
Наличие синяков под обоими глазами говорит о том, что ребенка неоднократно били наотмашь по глазам или по голове. На насилие также указывают нездоровая отечность и синюшный цвет век. Вместе с тем парные синяки под глазами могут возникнуть и в том случае, если ребенок случайно ударился обо что - нибудь твердое носом или лбом. Скопление крови в области верхнего и нижнего века может быть также признаком крупной гематомы на лбу или перелома основания черепа, однако при данных случайных повреждениях отечность и болезненные ощущения в веках минимальны. Кроме того, синяки под глазами обычно появляются через день8два после несчастного случая.
Субдуральные гематомы, ретинальные кровоизлияния, множественные переломы черепа и любые другие серьезные или опасные для жизни травмы, якобы возникшие в результате выпадения из кроватки или колыбели, необходимо квалифицировать как следствия насилия над ребенком. В одном исследовании были проанализированы травмы, полученные 246 детьми младшего возраста, случайно выпавшими из своих кроваток или колыбелей. В 80 процентах случаев дети вообще не получили никаких травм. В остальных 20 процентах случаев они отделались единичными синяками, шишками или порезами. Только в 1 проценте случаев дети получили переломы черепа, причем эти переломы были единичными и линейными. Еще 1 процент детей имели недавние переломы в других местах, чаще всего переломы ключицы или плечевой кости. Важно отметить, что ни у одного ребенка не были зарегистрированы субдуральные гематомы, ретинальные кровоизлияния или любые другие серьезные или опасные для жизни травмы [Schmitt 1979]. В большинстве случаев визуальный осмотр не позволяет выявить травмы головы.
Однако социальный работник должен немедленно показать ребенка врачу, если в ходе расследования будет установлено, что ребенок мог получить или получил такую травму или если у ребенка есть любой из следующих симптомов: постоянная раздражительность, частая рвота, спутанность сознания, затрудненное дыхание, конвульсии или судороги.
Повреждения внутренних органов
Внутренние органы детей младшего возраста слабо защищены, и их повреждение является второй по распространенности причиной смерти детей, подвергшихся насилию. В большинстве случаев травмы возникают в результате нанесения удара рукой или ногой в область живота.
Чаще всего от ударов в область живота страдают печень, селезенка, тонкий или толстый кишечник и поджелудочная железа. Удары по спине могут привести к повреждению почек.
Гематомы на животе могут свидетельствовать о наличии внутренних повреждений, однако в половине случаев подобных травм какие8либо внешние следы ударов на животе отсутствуют. Всякий раз, когда у ребенка выявляются симптомы повреждения внутренних органов, следует рассматривать возможность того, что ребенок подвергся насилию, поскольку такие повреждения сравнительно
редко носят случайный характер. К этим симптомам относятся фонтанирующая рвота, боли в животе и гиповолемический шок (снижение объема крови в результате внутреннего кровотечения). К признакам гиповолемического шока относятся: бледный или сероватый цвет кожи, которая становится прохладной и влажной на ощупь; слабое ускоренное сердцебиение в сочетании с поверхностным дыханием; фиксированный взгляд (возможно расширение зрачков),
а также потеря сознания (если же жертва находится в сознании — беспокойство и чувство тревоги). Повреждения внутренних органов могут оставаться незамеченными в течение нескольких дней. Они очень опасны и требуют незамедлительного медицинского вмешательства.
Если в ходе расследования выясняется, что ребенок получил серьезную травму в области груди или живота, необходимо срочно показать его врачу.
Переломы костей
Предполагаемые переломы костей требуют незамедлительного медицинского вмешательства. Рентгеноскопическое обследование детей, ставших жертвами физического насилия, более чем в 20 процентах случаев выявляет наличие у них переломов костей. В ходе исследования получивших переломы детей в возрасте до одного года было установлено, что в 55 процентах случаев эти переломы были следствием насилия. Дети, еще не научившиеся ходить, обычно не в состоянии приложить усилие, необходимое для возникновения перелома, и не могут забираться на высоту, падение с которой может вызвать подобную травму. Ниже представлено описание переломов, которые чаще всего встречаются у детей, ставших жертвами насилия.