Амплитуда (вольтаж) зубцов нормальной ЭКГ в разных отведениях зависит от особенностей телосложения обследуемого, выраженности подкожной клетчатки, положения сердца в грудной клетке. У взрослых нормальный зубец Р обычно наиболее высок (до 2—2,5 мм) во II отведении; он имеет полуовальную форму. Зубцы РIII и РаVL— положительные низкие (редко неглубокие отрицательные). Комплекс QRS при нормальном расположении электрической оси сердца представлен в отведениях I, II, III, аVL, аVF, V4—V6 неглубоким (менее 3 мм) начальным зубцом Q, высоким зубцом R и маленьким конечным зубцом S.
Наиболее высок зубец к в отведениях II, V4, V5, причем в отведении V4 амплитуда зубца R обычно больше, чем в отведении V6, но не превышает 25 мм (2,5 mV). В отведении аVR основной зубец комплекса QRS (зубец S) и зубец Т — отрицательные. В отведении V, регистрируется комплекс гS(строчной буквой обозначают зубцы относительно малой амплитуды, когда необходимо специально подчеркнуть соотношение амплитуд), в отведениях V2 и V3 — комплекс RS или гS. Зубец R в грудных отведениях увеличивается справа налево (от V, к V4—V5) и далее несколько уменьшается к V6. Зубец S уменьшается справа налево (от V2 к V6). Равенство зубцов R и S в одном отведении определяет переходную зону — отведение в плоскости, перпендикулярной пространственному вектору комплекса QRS. В норме переходная зона комплекса находится между отведениями V2 и V4. Направление зубца Т обычно совпадает с направлением наибольшего по амплитуде зубца комплекса QRS. Он положительный, как правило, в отведениях I, II, III, аVF, аVL, V2—V6 и имеет большую амплитуду в тех отведениях, где выше зубец R; причем зубец Т в 2—4 раза меньше (за исключением отведений V2—V3, где зубец Т может быть равным или выше R).
Сегмент SТ (RT) во всех отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях регистрируется на уровне изоэлектрической линии. Небольшие горизонтальные смещения (вниз до 0,5 мм или вверх до 1 мм) сегмента SТ возможны у здоровых людей, особенно на фоне тахикардии или брадикардии, но во всех таких случаях необходимо исключать патологический характер подобных смещений путем динамического наблюдения, проведения функциональных проб или сопоставления с клиническими данными. В отведениях V1, V2, V3 сегмент RSТ расположен на изоэлектрической линии или смещен вверх на 1—2 мм.
Варианты нормальной ЭКГ, зависимые от расположения сердца в грудной клетке, определяют по соотношению зубцов R и S или форме комплекса QRS в разных отведениях; таким же образом выделяют патологические отклонения электрической оси сердца при гипертрофии желудочков сердца, блокадах ветвей пучка Гиса и т.д. Эти варианты рассматривают условно как повороты сердца вокруг трех осей: переднезадней (положение электрической оси сердца определяется как нормальное, горизонтальное, вертикальное или как отклонение ее влево, вправо), продольной (поворот по ходу и против хода часовой стрелки) и поперечной (поворот сердца верхушкой вперед или назад).
Положение электрической оси определяется по величине угла а, построенного в системе координат и осей отведении от конечностей и вычисленного по алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в каждом из любых двух отведений от конечностей (обычно в I и III): нормальное положение — а от + 30 до 60°: горизонтальное — а от 0 до +29°; вертикальное - а от +70 до +90°. отклонение влево — а от -1 до -90°; вправо — а от +91 до ±80°. При горизонтальном положении электрической оси сердца интегральный вектор параллелен оси Т отведения; зубецR1 высокий (выше, чем зубец R II); R III <S III; RаVF> SVF. При отклонении электрической оси влево R 1 > R II > RаVF < SаVF (R III < S III). При вертикальном положении электрической оси и отклонении ее вправо R I низкий, увеличиваются SI и RIII.
При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке желудочковый комплекс на ЭКГ имеет форму RS в отведениях I, V5,6 и форму qR в отведении III. При повороте против часовой стрелки желудочковый комплекс имеет форму qR в отведениях I, V5,6 и форму RS в отведении III и умеренно увеличенный R в отведениях V1—V2 без смещения переходной зоны (в отведении V2R < S). Поворот сердца верхушкой вперед отображается формой qR желудочкового комплекса, а верхушкой назад — формой RS во всех стандартных отведениях.
У детей нормальная ЭКГ имеет ряд особенностей, основными из которых являются: отклонение электрической оси сердца вправо (а составляет у новорожденных +90 — +180°, у детей в возрасте 2—7 лет — +40° — +100°); наличие в отведениях II, III, аVF глубокого зубца Q, амплитуда которого уменьшается с возрастом и становится близкой к таковой у взрослых к 10—12 годам; низкий вольтаж зубца Т во всех отведениях и наличие отрицательного зубца Т в отведениях III, V1—V2 (иногда и V3, V4), меньшая продолжительность зубцов Р и комплекса QRS— в среднем по 0,05 с у новорожденных и по 0,07 с у детей от 2 до 7 лет; более короткий интервал Р—Q (в среднем 0,11 с у новорожденных и 0,13 с у детей от 2 до 7 лет). К 15 годам перечисленные особенности ЭКГ в значительной мере утрачиваются, продолжительность зубца Р и комплекса QRS составляет в среднем по 0,08 с, интервала Р—Q — 11,14 с.
Электрокардиографическая диагностика изменений состояния и деятельности сердца основывается на анализе величины, формы, направленности в разных отведениях и повторяемости в каждом цикле всех зубцов ЭКГ, данных измерения продолжительности зубцов Р, Q, комплекса QRS и интервалов Р—Q (Р—R),Q —Т, R—R, а также отклонения от изолинии сегмента RSТ с последующей интерпретацией выявленных особенностей как патологических либо как варианта нормы. В протокольной части заключения по ЭКГ обязательно характеризуются сердечный ритм (синусовый, эктопический, экстрасистолия и др.) и положение электрической оси сердца. Заключение содержит характеристику конкретного патологического ЭКГ синдрома. При ряде форм патологии сердца совокупность изменений ЭКГ имеет определенную специфичность, в связи, с чем электрокардиограмма является одним из ведущих диагностических методов в кардиологии.
4. Электрокардиограмма во время повышенной деятельности.
Электрокардиограмму записывают при выполнении упражнения, сразу же после окончания и спустя 3 мин. Нормальна Электрокардиограмма или отрицательная проба характеризуются:
- Заостренным зубцом P;
- Незначительным укорочением интервалов P-R и Q-T;
- Снижением точки j до 1,5 мм с пологим подъемом сегмента ST;
- Увеличением или уменьшением амплитуды зубца Т;
- Повышением частоты сердечных сокращений.
При изменение ЭКГ или положительной пробе отмечается некоторые изменения:
- Снижение сегмента ST более чем на 0,5 мм в отведениях от конечностей и на 1 мм или более в грудных отведениях; сниженный сегмент ST горизонтальный или «чашевидный»;
- Инверсия зубца Т, который не возвращается в вертикальное положение после отдыха;
- Удлинение интервала QT;
- Появление сердечных аритмий (желудочковых или предсердных);
- Изменения проводимости (АВ-блокада или блокада ветвей пучка Гиса).
У некоторых больных со стенокардией тесты могут быть отрицательными (так называемые ложноотрицательные результаты), в то время как у некоторых больных, не страдающих стенокардией - положительными (так называемыми ложноположительными). Кроме того, положительный тест может наблюдаться при лечении наперстянкой, гипокалиемии, гипертрофии желудочков, врожденных заболеваниях сердца, нейроциркуляторных расстройствах, гипертиреозе.
5. Значение электрокардиограммы.
ЭКГ является ценным диагностический инструментом. По ней можно оценить источник (так называемый водитель) ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту, все это имеет большое значение для диагностики различных аритмий. По продолжительности различных интервалов и зубцов ЭКГ можно судить об изменениях сердечной проводимости. Изменения конечной части желудочкового комплекса (интервал SТ и зубец Т) позволяют врачу определить катание или отсутствие ишемических изменений в сердце (нарушение кровоснабжения).
Важным показателем ЭКГ является амплитуда зубцов. Увеличение ее говорите гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и при гипертонической болезни.
ЭКГ, вне всякого сомнения, весьма мощный и доступный диагностическим инструмент, однако стоит помнить о том, что и у этого метода есть слабые места. Одним из них является кратковременность записи - около 20 секунд. Даже если человек страдает, например, аритмией, в момент записи она может отсутствовать, кроме того запись, обычно производится в покое, а не во время привычной деятельности Для того чтобы расширить диагностические возможности ЭКГ прибегают к длительной ее записи, так называемому мониторированию ЭКГ по Холтеру в течение 24-48 часов.
Иногда бывает необходимо оценить, возникают ли на ЭКГ у пациента изменения, характерные для ишемической болезни сердца. Для этого проводят ЭКГ-тест с физической нагрузкой. Гипертрофия предсердий и желудочков сердца сопровождается увеличением ЭДС (Электродвижущая сила) гипертрофированного отдела и отклонением в его сторону вектора суммарной ЭДС сердца. На ЭКГ это отражается в определенных отведениях увеличением и (или) изменением формы зубцов Р при гипертрофии предсердий и зубцов R и S при гипертрофии желудочков. Могут отмечаться небольшое уширение соответствующего зубца и увеличение так называемого внутреннего отклонения, т.е. времени от начала зубца Р или желудочкового комплекса до момента, соответствующего максимуму их положительного отклонения (вершине зубца Р или R). При гипертрофии желудочков может измениться конечная часть желудочкового комплекса: смещается вниз сегмент RSТ и становится ниже или инвертируется (становится отрицательным) зубец Т в отведениях с высоким R, что обозначают как дискордантность (разнонаправленность) сегмента SТ и зубца Т по отношению к зубцу R. Наблюдается также дискордантность сегмента RSТ и зубца Т по отношению к зубцу S в отведениях с глубоким зубцом S.