При гипертрофии левого предсердия зубец Р расширяется до 0,11—0,14 с, становится двугорбым (Р mitrale) в отведениях I, II, аVL и левых грудных, нередко с увеличением амплитуды второй вершины (в некоторых случаях зубец Р уплощен). Время внутреннего отклонения зубца Р в отведениях I, II, V6 более 0,06 с. Наиболее частым и достоверным признаком гипертрофии левого предсердия служит увеличение отрицательной фазы зубца Р в отведении V1, которая по амплитуде становится больше положительной фазы.
Гипертрофия правого предсердия характеризуется увеличением амплитуды зубца Р (более 1,8—2,5 мм) в отведениях II, III, аVF, его остроконечной формой (Р pulmonale). Электрическая ось зубца Р приобретает вертикальное положение, реже отклонена вправо. Значительное увеличение амплитуды зубца Р в отведениях V1-V3 наблюдается при врожденных пороках сердца (Р соngenitale).
Комбинированная гипертрофия обоих предсердий нередко отражается на ЭКГ сочетанием ряда описанных выше признаков гипертрофии каждого из предсердий: одновременное уширение зубца Р и увеличение его амплитуды, иногда заостренность в отведениях II, III, аVF, расщепление вершины в отведениях I, V5, V6, увеличение и положительной, и отрицательной фазы Р в отведении V1.
При гипертрофии левого желудочка на ЭКГ регистрируются высокий зубец R в левых грудных отведениях и глубокий зубец R в отведениях V1, V2. Комплекс QRS в отведении V6 обычно имеет форму qR или R, реже qRS. В этих случаях высокоспецифичным признаком лертрофии левого желудочка является увеличение R в отведении V5 до равного или превосходящего R в отведении V4; несколько менее надежные признаки — R в отведении V5 выше, чем в V4; форма qR желудочкового комплекса в отведении V6 при смещении переходной зоны вправо; ряд критериев Соколова — Лайона, в т.ч. сумма амплитуд зубца R в отведении V5 и зубца S в отведении V1 или V2 больше 35 мм для лиц старше 40 лет и больше 40—45 мм для лиц до 40 лет, амплитуда R в отведении аVL более 11 мм, в отведении V5 или V6 — более 25 мм, амплитуда S в отведении V1 или V2 больше 20 мм. Электрическая ось сердца чаще бывает горизонтальной или отклоненной влево, но она может быть и нормальной или даже вертикальной. Подтверждают гипертрофию левого желудочка, указывают на ее выраженность и наличие вторичных дистрофических изменений миокарда дискордантные изменения сегмента RSТ и зубца Т по отношению к зубцу R в левых и зубцу S в правых грудных отведениях. Менее выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса при левожелудочковой гипертрофии характеризуются снижением зубца Т в левых грудных отведениях, при этом в отведенииV1 зубец Т больше, чем в отведенииV6. Показано, что дискордантные изменения начальной и конечной части желудочкового комплекса в сочетании с формой R (или qR с очень маленьким зубцом q) комплекса QRS в левых и формой гS (или QS) в правых грудных отведениях со ответствуют так называемой систолической перегрузке левого желудочка, которая может быть основой его гипертрофии при стенозе устья аорты, артериальной гипертензии. При так называемой диастолической перегрузке левого желудочка (например, при недостаточности аортального или митрального клапанов) на ЭКГ в отведенияхV5, V6 комплекс QRS часто имеет форму QR (с глубоким зубцом Q нормальной ширины), зубец Т может быть положительным и высоким (чаще у молодых людей), но по мере прогрессирования гипертрофии желудочка он снижается (одновременно с уменьшением зубца Q), затем становится отрицательным.
Гипертрофия правого желудочка представлена в отведении V1 высоким
зубцом R(типы qR, R, RS) или наличием зубца R (типы гSR1, RSR1, гR1 при нормальной ширине QRS), часто с депрессией сегмента RSТ и отрицательным зубцом Т, а в отведении V6— глубоким зубцом S (типы гS, RS, RS) при смещении влево переходной зоны. Если в отведенииV1 комплекс QRS имеет скорму RS, то амплитуда зубца S в этом отведении меньше, чем в отведениях V2, V3. Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо или расположена вертикально. Описанная форма ЭКГ при гипертрофии правого желудочка с типами qR, RS и RS в отведении V1 наблюдается при пороках сердца и в отдельных случаях тяжелого хронического легочного сердца. У больных с хроническим легочным сердцем на фоне эмфиземы легких в большинстве случаев регистрируется S -тип ЭКГ с выраженным зубцом S и низким зубцом r в отведении V1. В этих случаях гипертрофия правого желудочка подтверждается наличием хотя бы одного из следующих изменений ЭКГ: смешение переходной зоны влево, в отведении vi желудочковый комплекс типа гSг, зубец S в отведении vi меньше 3 мм и меньше, чем S в отведениях V2—Vз, отклонение электрической оси сердца вправо.
Комбинированная гипертрофия обоих желудочков не всегда находит отражение на ЭКГ, иногда регистрируются лишь признаки гипертрофии левого желудочка. В редких случаях удается обнаружить редуцированные признаки право- и левожелудочковой гипертрофии.
Нарушения проводимости распознаются в клинической практике только с помощью Э. или эквивалентных ей электрофизиологических методов исследования сердца (вектор-кардиографии, гисографии). Возможны два вида нарушений. Первый связан с ненормально ускоренным проведением возбуждения с предсердий на желудочки по дополнительным проводящим путям (пучки Кента, Джеймса, волокна Махейма), что формирует синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца. При этом на ЭКГ в большинстве случаев отмечаются укорочение интервала Р—R и (или) расширение комплекса QRS за счет так называемой D-волны, образующейся на восходящей части зубца R(или на нисходящем колене зубца S) вследствие преждевременной активации миокарда на одном из базальных участков желудочков. Второй вид характеризуется частичной или полной блокадой проведения импульса на определенном участке проводящей системы сердца — между синоатриальным узлом и предсердиями, в предсердиях, атриовентрикулярном соединении, в пучке Гиса, его крупных ветвях (правой и левой ножках) или мелких разветвлениях. Этот вид нарушений проводимости в большинстве случаев отражается на ЭКГ увеличением продолжительности и деформацией при внутрипредсердной блокаде зубца Р, при внутрижелудочковой блокаде — комплекса QRS (с отклонением электрической оси сердца в направлении заблокированного участка миокарда), а при атриовентрикулярной блокаде в зависимости от ее степени — удлинением интервала Р—Q (I степень), выпадением отдельных желудочковых комплексов (II степень) или полной блокадой проведения возбуждения от предсердий к желудочкам с отсутствием связи между зубцами Р и комплексами QRS (III степени). При синоатриильной блокаде отмечаются выпадения всего комплекса зубцов (РQRSТ) сердечного цикла.
Аритмии сердца различного происхождения дифференцируются в клинической практике в основном с помощью Э., позволяющей уточнить характер аритмии и установить в большинстве случаев ее связь с нарушением функции автоматизма или проводимости. Оценка ЭКГ при аритмиях проводится, прежде всего, на основании измерения и сопоставления межцикловых и внутрицикловых интервалов в записях в течение 10—20 с, а иногда и более длительно. Важное значение при этом имеет анализ конфигурации и направления зубца Р и зубцов комплекса QRS, в т.ч. векторный пространственный их анализ. С этой точки зрения целесообразна продолжительная синхронная регистрация ЭКГ в отведениях I, II, III и V, (или I, III, и V1), а также в отведении Лиана. В некоторых случаях для точного диагноза рекомендуется регистрация электрограмм пучка Гиса, а также внутрипредсердных и внутрижелудочковых электрограмм.
Ссиндром удлиненного интервала Q—Т выделен на основании обнаружения в некоторых случаях связи между удлинением электрической систолы желудочков сердца и возникновением пароксизмальных желудочковых тахиаритмий. Клинически этот синдром проявляется повторяющимися приступами потери сознания (в связи с пароксизмом желудочковой тахикардии или фибрилляцией желудочков), а на ЭКГ после приступа (нередко также и в межприступный период) отмечается удлинение интервала Q—Т более чем на 10% в сравнении с максимальной должной величиной.
Выделяют врожденную и приобретенную формы синдрома удлиненного интервала Q—Т. Известны две врожденные формы: синдром Ервелла — Ланге-Нильсена, при котором удлинение интервала Q—Т и его основные клинические проявления сочетаются с врожденной глухонемотой, и синдром Романе - Уорда — без сочетания с глухонемотой. Приобретенная форма в большинстве случаев связна с выраженными изменениями проводящей системы сердца и миокарда желудочков разной этиологии, в т.ч. при ишемической болезни сердца, интоксикациях, включая медикаментозные (хинидином, кардароном). гипокальциемии и др., особенно если развивается полная атриовентрикулярная блокада дистального уровня.
Во время потери сознания на ЭКГ регистрируются трепетания желудочков или желудочковая тахикардия (характерна двунаправленно-веретенообразная форма регистрируемых экстрасистолических комплексов QRS типа «пируэт»), которые нередко переходят в фибрилляцию желудочков с летальным исходом. При спонтанном прекращении приступа или после успешной дефибрилляции восстанавливается синусовый ритм с резко удлиненным интервалом Q—Т; обычно изменен также зубец Т, иногда увеличен зубец U, нередко отмечаются желудочковые экстрасистолы. По мере улучшения состояния больного экстрасистолы исчезают, интервал Q-T, укорачивается иногда до верхних пределов нормы. Повышенная Физическая нагрузка может привести к удлинению интервала Q—Т и возникновению приступа. При многолетнем наблюдении за больными благоприятным течением врожденного синдрома наблюдается постепенное укорочение Q—Т до нормы.