1. Дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность, не отвечающие основным возрастным характеристикам, что свидетельствует о недостаточности адаптационных возможностей;
2. Дебют симптомов в возрасте младше 7 лет;
3. Постоянное их сохранение на протяжении как минимум 6 месяцев;
4. Симптомы наблюдаются как минимум в двух социальных сферах: например, в детском коллективе и дома.
Согласно DSM-4 выделяют 3 варианта течения синдрома дефицита внимания и гиперактивности в зависимости от преобладающих клинических симптомов:
- синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;
- синдром дефицита внимания без гиперактивности;
- синдром гиперактивности без дефицита внимания.
К основным признакам этого синдромокомплекса относят дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность. Диагностические критерии в соответствии с DSM – 4 приводятся ниже.
Синдром дефицита внимания характеризуется следующими признаками:
- ребенок с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр;
- не в состоянии исполнить задания до конца, что не связано с негативным настроем или непониманием сути задания;
- не доводит начатое дело до конца, быстро переходит от незавершенного - к новому;
- легко отвлекается на постороннее;
- избегает или высказывает агрессивность при выполнении заданий, которые требуют длительного сохранения внимания;
- испытывает сложности при самостоятельной организации видов деятельности;
- часто теряет предметы, необходимые для выполнения заданий, в школе и дома;
- проявляет забывчивость в повседневных ситуациях;
- «не слушает» обращенную речь;
- демонстрирует неспособность удержать внимание на деталях, из-за небрежности допускает частые ошибки в сферах своей деятельности.
Диагностическим считается наличие не менее шести вышеперечисленных симптомов, регистрируемых на протяжении последних шести месяцев.
Синдром гиперактивности проявляется следующими симптомами:
- не может играть в тихие, спокойные игры;
- бегает, крутится, пытается куда-то влезть в неприемлемых ситуациях (бесцельная двигательная активность);
- часто находится в постоянном движении, “как будто к нему прикрепили мотор”;
- не сидит спокойно, когда требуется, вскакивает;
- крутится, ерзает, сидя на месте; совершает лишние движения кистями и стопами (бесцельные движения);
- демонстрирует болтливость.
Синдром импульсивности включает ряд типичных симптомов:
- отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав вопрос;
- допускает выкрики во время уроков;
- мешает другим детям, взрослым, пристает, влезает в игры, разговоры;
- не ждет своей очереди в коллективных играх;
- совершает опасные для себя и окружающих действия, но при этом не ищет острых ощущений или приключений;
- часто вступает в драки, но не по причине агрессивности, а из-за неумения проигрывать.
Диагностическим критерием выступает сочетание 6 симптомов гиперактивности и импульсивности, отмечаемые в течение не менее 6 месяцев.
Синдром минимальной статико-моторной недостаточности включает: пирамидную, экстрапирамидную и мозжечковую недостаточность, выявляемые при неврологическом обследовании.
Синдром “диспраксии-дисгнозии”. Это легкие нарушение функционирования корковых анализаторов второй сигнальной системы: дисфазия, дисграфия, дискалькулия, диспраксия, дисгнозия и прочие. В литературе они трактуются как парциальные задержки развития. Их выявление проводится клиническим психологом по специально разработанным тестам, но в практическом здравоохранении для экспресс-диагностики используется набор тестов, предложенных И. Лесны (1987), которые включают проверку всех видов праксиса и гнозиса путем повторения положения рук врача.
Не противоречит диагнозу ММД:
- патология опорно-двигательного аппарата, как идиопатического, так и диспластического генеза (аномалии осанки, установки стопы и ее свода), которые чаще всего являются вторичными, нейрогенными;
- симптомы вегетативной лабильности (головные боли, метеозависимость, нестабильность окраски кожи и потоотделения, лабильность функционирования внутренних органов);
- тики, заикания и энурез, онихофагия (обкусывание ногтей), сосание большого пальца и прочее, задержка формирования навыков опрятности, которые трактуются как невротическая фиксация органической патологии;
- системные аллергические реакции;
- категория “часто болеющие дети”;
- соматическая отягощенность функциональной патологией, течение которой усугубляет проявления основного заболевания;
- нарушения сна (инверсия, повышенная подвижность во время сна, изменение глубины сна).
По клинической характеристике выделяют два варианта ММД. Для первого, неврологического (дизонтогенетического) варианта, типичным является преобладание церебрастенических жалоб, симптомов вегетативной нестабильности и минимальной статико-моторной недостаточности, что укладывается в понятие “резидуальная церебральная органическая недостаточность” (РЦОН). Для второго, психоневрологического (энцефалопатического) варианта характерно преобладание поведенческих и невротических нарушений, синдрома “диспраксии-дисгнозии”, что в настоящее время и рассматривается в качестве “истинного” ММД.
Возрастные особенности.
Для любого детского заболевания важно знать, когда и как оно начинается, как меняются его симптомы в динамике, в возрастном аспекте.
Первые предвестники ММД отмечаются у младенцев 1-го года жизни. Они часто страдают нарушениями сна и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. В дальнейшем дети становятся крайне непослушными и гиперподвижными, их поведение с трудом контролируется родителями. Вместе с тем дети, имеющие в дальнейшем синдром дефицита внимания без гиперактивности, в младенчестве могут умеренно отставать в двигательном (начинают переворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес. позднее) и речевом развитии, они инертны, пассивны, не очень эмоциональны.
Возникновение симптомов ММД или их нарастание, как правило, происходит в определенные возрастные периоды, приуроченные к посещению детского сада или школы, когда условия окружающей среды предъявляют требования в виде повышенной самостоятельности, сосредоточенности, целеустремленности.
Ребенок 2-х лет должен обладать базисными навыками. В 4 года отмечается становление и развитие тонкой моторики кисти, активно развивается внимание, память, речь. В 6-7 лет появляются навыки письменной речи, целенаправленного поведения, произвольного внимания, что совпадает с началом обучения в школе, сменой режима дня и питания, а в 12 - 14 лет нарастание требований и нагрузок в школе совпадает с гормональным «взрывом» пубертатного периода.
Таким образом, основными критическими периодами становятся дошкольный и младший школьный возраст (6-8 лет), которые совпадают с подготовкой к школе и началом обучения. Второй пик появлений ММД приходится на пубертатный период (12-14 лет), что обусловлено не только преходящим дефицитом корковых функций, но и гормональным “всплеском”, характерным для этого возраста.
Кроме того, клинические проявления ММД характеризуются определенной динамикой. Каждому возрасту соответствует своя картина ММД. Так, детям дошкольного возраста свойственны моторная неловкость, нарушения речи и гиперактивность, а у школьников на первый план выступают трудности обучения, у подростков - незрелое и безответственное поведение, агрессивность, раннее появление вредных привычек. В связи с этим, усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию проявлений ММД, чтобы предупредить переход из минимальной симптоматики в “драматическую”. Оптимальным для лечения считается возраст 5-7 лет, когда патологические симптомы не проявились еще в полной мере, а компенсаторные возможности мозга еще велики.
В некоторых литературных источниках имеются указания на половые различия в структуре и динамике поведенческих нарушений. В дошкольном возрасте соотношение девочек и мальчиков с диагнозом ММД составляет 1:4, в подростковом – уже 1:1, а в юношеском наблюдается обратная тенденция – преобладание девушек 2:1. Первоначальное преобладание мальчиков становится не только следствием генетических причин, но и субъективного мнения родителей и учителей, которые именно в них видят основных нарушителей порядка. Проявление симптомов гиперактивности у мальчиков в раннем возрасте заставляет родителей обратиться к врачу. У девочек поведенческие изменения протекают более скрыто, не выявляются при рутинном обследовании, у них становятся более выраженными социальная дезадаптация, личностные расстройства только в старшем возрасте.
Диагностика.
В клинической практике диагноз ММД ставится на основании сбора жалоб, данных анамнеза (перинатального и первого года жизни, семейного и социального), клинических проявлений.
В беседе с родителями врач выясняет информацию о течении беременности и родов, моторном и психическом развитии малыша на первом году жизни, обращает внимание на становление речи и особенности темперамента. Важны сведения об активности ребенка в течение дня, о проблемах успеваемости и поведения, характере сна, взаимоотношениях с друзьями. Выясняют его положение в семье, отмечают материальный уровень, наличие вредных привычек и кризисных ситуаций у родителей.
При клиническом осмотре определяется соматический, неврологический, психологический и психиатрический статус, при необходимости привлекается широкий круг специалистов – логопед-дефектолог, ортопед, педиатр и прочие.
Проявления ММД индивидуальны и очень вариабельны в разные возрастные периоды, поэтому психологическое тестирование– неотъемлемая часть общего обследования ребенка. Психолог беседует с родителями, наблюдает за ребенком на приеме, проводит необходимый набор диагностических методик. Важная роль отводится сведениям, полученным от родителей и педагогов с помощью специальных анкет, таких как опросники Коннерса, Ахенбаха и шкала ACTeRS.