Tedesse E, Adane M, Abiyou M, 1996). Настільки висока частота повторного оперативного родоразрешения багато в чому обумовлена відсутністю чітких клінічних і прогностичних критеріїв діагностики спроможністі рубця на матці, що мішає виробити правильну тактику родоразрешения. За даними Л.С. Мареевой, И.И. Левашой, А.П.Мельникова і соавт.,(1993), Н.В. Стрижовой, А. Н. Дюгеева, А.А. Ибрагимова, (1989) у 35% випадків діагноз неспроможності рубця на матці не підтверджувався під час оперативного родоразрешения. За даними закордонних авторів тільки 1/3 діагнозу "несостаятельности рубця на матці" була підтверджена при операци, 2/3-рубці на матці були без змін (Finley B.E. and Gibbs C.E., 1986).
Удосконалення методів діагностики є одним із резервів зниження частоти повторних операції КС.
/Повноцінність рубця на матці при даній вагітності багато в чому
визначається в залежності від показань до першої операції, у плановому або
екстреному порядку вона була проведена. Интра- і після операційні ускладнення першого КС (кровотеча, утворення гематом, эндометрит, пропасний стан, повторне загоєння швів на передній черевній стінці) погіршує прогноз спроможністі рубця і є протипоказанням для самопроизвольных родів. Важливе значення має методика операції й ушивание рани. По практично одностайному висновку спеціалістів, ризик розірвання матки по рубці дуже високий після корпорального КС. (А.А.
Афанасьєв, В.П.Козаченко,1979; А.Б. Погорєлова,1989).
До даним Helperin ME, I)4oore DC HHannahWJ (1989) ризик розірвання матки г1ослеУкласс^ческов6 КС складає /око/ю 2% при беременнрст^ і збільшується в родах. За даними техже авторів инаименьшая ступінь ризику неспроможності рубця на атке/опредзд1ятся 'приКС в' нижньому матковому сегменті, складай приблизно Ор%/ Особлива увага, на думку Helperin ME, Moore DC і Hannah WJ (1989) заслуговує КС при недоношенной вагітності. 10-12% КС у даний час провадиться саме при передчасних родах. При цьому існує комплекс чинників, як-от, не цілком сформований нижній матковий сегмент, неправильне положення плоду (поперечне, тазове), що визначає необхідність вертикального перетину в нижньому матковому сегменті. При цьому вертикальний розтин завжди продолжен на верхній сегмент. По цьому, на думку цих авторів КС при недоношенной вагітності вертикальним розтином следует дорівнювати до класичного КС( В. Я. Голота, 1998; Л. Б. Маркин, О. В. Шахова, Г.Я. Кунинец, 1998; ME Helperin, DC Moore, WJ Hannah, 1989). Така думка розділяють і інші дослідники. Так, Lonky NM, Worthen N, Ross MG, (1989); Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al.,(1991) вважають, що вертикальний перетин у нижньому матковому сегменті, що застосовується також при поперечному положень доношеного плоду і при предлежаний плаценти, дає велику можливість розбіжності шва при наступній вагітності і родів, чим поперечний розтин у нижньому матковому сегменті.
Для формування повноцінного рубця після КС важливим є проміжок часу з моменту КС до такої вагітності (Л.С.Персианинов,1952; А.К.Соколов, 1964; Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989). Опртимальным рахується інтервал 2-Згода. Але є й інша думка. В.И. Алипов і соавт. (1988) підтверджують, що інтервал між попередньою операцією на матці і наступних родах не має значення для виробництва повторного КС. Аналогічної думки А.А. Афанасьєв (1986). Аборти, зроблені в цей інтервал часу, різко погіршують прогноз повноцінності рубця після КС при наступній, бажаній вагітності. Зокрема, ризик неспроможності рубця на матці збільшується в 1,3 разу, передчасної отслойки нормально розташованої плаценти - у 2,3 разу, значно збільшується ризик перинатальных утрат (А.Н.Стрижаков, М.А. Пасынков, 1989; В.И. Грищенко, В.В. Лазуренко, 1998).
У прогнозі майбутніх родів велике значення має об'єктивна оцінка рубця ще до настання вагітності. З всіх існуючих методів дуже цінним є візуальна оцінка за допомогою гистероскопии, що рекомендовано проводити через рік після КС і може бути використана для визначення терміна, коли можливо настання наступної вагітності, і прогнозування плину родів. У тих випадках, коли при гистероскопии визначається повна мускуляризация рубця, наступні роди при відсутності інших показань до кесареву перетину можна проводити консервативно. При виявленні незначної кількості елементів сполучної тканини в області перешейка матки ведення родів при наступній вагітності можна почати через природні пологові шляхи з ретельним кардиомониторным контролем. При найменшому відхиленні від нормального плину родів варто розширити показання до кесареву перетину. У жінок із рубцем на матці у виді соединительнотканного тяжа наступна вагітність повинна бути закінчена плановоым кесарева перетином у 38-39 нед
(Л.С.Мареева, И.И. Левашова, Д.Б.Мильман,1989; Б.М. Венцковский, 1998).
Варто підкреслити, що найбільше інформативним неинвазивным методом діагностики, що не має протипоказань, є ультразвуковое сканування з допплерометрией, що успішно використовується для діагностики гнійно-септичних ускладнень після операції КС і може бути прогностичним фактом для такої вагітності (А.И. Ищенко, М.А. белоусов, 1990; С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, Л.И. Титченко й ін., 1997). До комплексу несприятливих діагностичних ознак для прогнозування неспроможності рубця на матці після КС ставляться: ступінь субинволюции матки, що характеризується відставанням темпів оберненого розвитку в динаміку, збільшення і розширення порожнини матки більш ніж на 1см; наявність у порожнині матки різноманітних по розмірі і эхогенности вмиканні(внутриполостная рідина, гній), наявність "ніша" глибиною більш, чим 0,5см, наявність на стінках матки лінійних эхопозитивных структур(у виді переривчастого і не переривчастого контуру) товщиною більш 0,4-0,5см, що відбивають накладення фібрину; локальна зміна структури миометрия у виді ділянок зниженої эхогенности і нечетким контуру в області швів (зона інфільтрації розміром не менше 2,5+1,5см. Локальне розлади кровообігу в області рубця у виді: зниження об'ємного кровотока, підвищення індексу судинної резистентності: відсутність диастолического компонента кровотока, що свідчить про різке порушення кровопостачання тканин, що призводить до її осередковому некрозу(С.Н. Буянова,
Н.А. Щукина, Л.И. Титьченко й ін., 1997).
Впровадження в клінічну практику эхографических критеріїв діагностики характеру й обсягу патологічних змін у порожнині матки, у миометии й в області післяопераційного рубця в породілей після операції КС дозволить більш точно прогнозувати акушерську долю пацієнтів при наступній вагітності.
Велике значення у визначенні спроможністі рубця на матці після попереднього КС має плин даної вагітності й об'єктивний статус при огляді і пальпації рубця. Цінним непрямим індикатором стана рубця на матці є оцінка біологічної готовності організму до роод по ступені зрілості шейки матки, оцінюваної традиційним
методом (Погорєлова А. Б., 1989).
Лол
прогресуюча внутрішньоутробна гипоксия плоду є що маніфестує (найбільше раннім) клінічною ознакою розбіжності шва або розірвання матки. При відсутності інших об'єктивних причин страждання плоду (нефропатия, гипотония, анемія, і т.п.) цей симптом є одним із найбільше достовірних ознак морфо-функциональной неповноцінності матки після КС Саме внутрішньоутробний дистресс плоду стає найбільше частим показанням до абдоминальному родоразрешению і підтверджує неспроможність рубця під час оперативного втручання (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989; Lonky NM, Worthen N, Ross MG, 1989; Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D, et al,1991).
При КТГ-исследований поява гостро виниклих тривалих децелерации (який передують виникненню гострої внутрішньоутробної гипоксии плоду) повинно стати показанням до негайного хірургічного втручання, що є запорукою благополучного виходу як для плоду, так і для матері. Таким чином, ретельний контроль внутрішньоутробного стана плоду і спостереження за динамікою пологової діяльності може допомогти в ранній діагностиці ускладнення, що розвивається. Такі класичні ознаки розбіжності шва по рубці або розірвання матки, як біль у животі і кровотеча, спостерігаються нечасто, приблизно від 3,4% до 7,6% відповідно і вони є не ранніми ознаками катастрофи, спонтанна припинення пологової діяльності також може бути ранньою ознакою несостоятльности рубця на матці (Lonky NM, Worthen N, Ross MG, 1989; Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al.,1991).
He ускладнений плин післяопераційного періоду, загоєння шкірної рани первинним натягом, відсутність пальпаторных змін в області рубця не завжди є гарантією його повноцінності. Контролем ефективності методів діагностики спроможністі рубця в підготовчому періоді до роод є результати морфології рубця і миометрия нижнього сегмента, узяті при повторній операції (Погорєлова А. Б.,1989).
На думку А.Б.Погорєлова (1989), Л.А. Мареевой, И.И. Левашовой, А.П. Мельникова і соавт(1993) і ін. функціональний стан шейки матки знаходиться у визначеної зависимомти від структурних змін у миометрии нижнього сегмента, як-от, при неспроможних рубцях у 97,8% спостерігається 1-я ступінь зрілості шейки матки, у 2,2%- другий ступінь. При цьому утворюваний витаминр-глюкозо-гормонально-кальциевый фон не впливає на формування шейки матки, що залишається "незрілої". У той час як, заможних рубцях на матці в 72,3% спостерігалася 4-я, у 17,6%-3-я верб 10,1%-2-я ступінь зрілості шейки матки. Т.О. неспроможні рубці на матці гальмують формування готовність до роод, що, певне, является проявлением
"хвороби оперованої матки".
Дані плацентографии виявляє, що при неспроможних рубцях найбільше характерним є розташування плаценти по передней (74,8%, із них 18% в області рубця) стінці матки (Погорєлова А.Б., 1989).
УЗ-исследование для діагностики стана рубця на матці після попереднього КС не завжди дає повну інформацію про характер змін у нижньому матковому сегменті. При попередньому вертикальному перетині в нижньому сегменті матки рубці при наступній вагітності не идентифицируется. Що стосується поперечного розтину на нижньому матковому сегменті, тільки одна третина з них визуализируется. За твердженням цих же авторів визначення цілісності поперечного рубця на нижньому сегменті матки УЗ-исследованием неможлива (Lonky NM, Worthem N, b Ross MD, 1989(?)).При неспроможних рубцях товщина миометрия в області нижнього сегмента истончается до 3-4 мм, що сполучиться з деформацією эхоструктуры з появою нерівностей. У той час, як при заможних рубцях на матці эхоструктура рівна, рубці часом узагалі не виявляються при скануванні. Товщина миометрия рівномірна і перевищує 4-5 мм (Погорєлова А.Б., 1989).