Физическая реабилитация Попов С.Н (стр. 85 из 121)

411

положении способствуют выработке у больных спастического рефлекса замыкания коленного сустава. Под воздействием опорной нагрузки на ногу разгибатели бедра и голени, сохранившие достаточный тонус, сокращаются и фиксируют коленный сустав в состоянии разгибания голени, образуя достаточно устойчивую опору. Выработка этого рефлекса требует от больного настойчивости и терпения и занимает длительное время, однако в дальнейшем позволяет ходить без аппаратов, сгибая ногу. Обязательным условием остается только фиксация стопы в положении тыльного сгибания ортопедической обувью.

Перед ЛГ в течение 20 мин проводятся точечный массаж для снятия спастики и упражнения на растягивание и расслабление мышц. Проводятся также занятия у гимнастической стенки для отработки замещающего движения — «втягивание» ноги за счет смещения таза вверх. Кроме того, проводятся упражнения на равновесие тела в положении стоя, развитие мышечно-суставной чувствительности и укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей на блоковых или других тренажерах.

При выписке из стационара через 45 дней больные получают задание на домашний 45-дневный курс, который включает все группы освоенных упражнений. В том случае, если главная задача 2-го этапа не решена за счет стационарного и домашнего курса, стационарный курс проводится повторно с той же задачей.

Основной задачей 3-го этапа является освоение передвижения в вертикальном положении (стоя) в крепящих аппаратах с различными видами опор. К частным задачам следует отнести: уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины и нижних конечностей, подбор средств и видов крепящих аппаратов и опор (лонгет, ортопедической обуви, корсетов, освоение ортоградного передвижения (назад, боком), освоение передвижения вперед и преодоление препятствий (ступенек и др.). Благодаря выработке компенсаторных механизмов «втягивания ноги» за счет переноса тяжести тела на противоположную сторону удается передвигать ногу на величину ступни, не отрывая ее от пола.

В отличие от традиционного метода обучения передвижению больного в аппаратах с помощью параллельных брусьев,

412

целесообразней начинать обучение с методики перемещения спиной вперед. Такое движение значительно проще и быстрее осваивается больным даже со значительными нарушениями нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. После выработки навыков передвижения спиной вперед больной намного проще переходит к нормальному передвижению вперед (рис. 29), Перемещение в аппаратах осуществляется за счет замещающих движений — сокращений квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота, включающих в себя: перенос центра тяжести на одну опорную ногу; «втягивание» другой ноги; передвижение ее за счет сгибания в тазобедренном суставе вперед; установление равновесия тела с опорой на обе ноги.

Рис. 29. Продвижение вперед с помощью стационарных брусьев

413

После освоения передвижения в параллельных брусьях в течение 10—12 дней следует перейти к передвижению с помощью ходилок, в которых расстояние между опорами внизу сначала 45—55 см, а затем 20—25. При освоении этого вида передвижения переходят к использованию костылей. При этом вначале вперед выносится 1 костыль, приставляется противоположная нога, затем другой костыль и нога. Применяется и одновременный перенос костылей вперед и затем поочередное приставление ног.

Тренировки в передвижениях в крепящих аппаратах и ортопедической обуви занимают 4—5 ч в день. При хорошей переносимости физических нагрузок больные дополнительно занимаются на тренажерах для укрепления мышц нижних конечностей и мышечного корсета.

При выписке после очередного 45-дневного курса больные получают задание в соответствии с достигнутым результатом и характером упражнений: ежедневно выполнять передвижения в аппаратах с доступными видами опор («ходил-ки», костыли, 3—4 раза в день по 30—40 мин); комплекс физических упражнений для укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей (раз в день 25—30 мин); при наличии блокового тренажера 3—4 раза в неделю тренировки для различных групп мышц (длительность 40—45 мин); стараться использовать для передвижения в быту не коляску, а костыли, «ходилки».

На решение задач 3-го этапа может быть затрачено также не один стационарный и домашний курс.

Задачами 4-го этапа реабилитации является восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью ходилок, костылей, канадских палочек, палок; освоение ходьбы через препятствия и по лестнице. Занятия ходьбой становятся основным средством физической культуры и реабилитации. Специальные занятия по освоению ходьбы с дополнительной опорой проводятся на специально выделенной площадке, имеющей укрепленные перила и зеркало. На этой площадке пациент тренируется и под наблюдением методиста, и самостоятельно 2—3 раза в день? Используя как опору «ходилку» для

414

одной руки, а другой рукой опирается на перила, больной выполняет ходьбу вперед и назад, меняя при этом угол закрепления зеркала для коррекции ходьбы. По мере улучшения ходьбы с «ходилками» и костылями, больной переходит к ходьбе с канадскими палочками, упираясь на кисти и локти. Безусловно, для перехода с одного на другой вид опоры при ходьбе большинству больных требуется не один, а несколько курсов реабилитации в стационаре.

Овладев одним видом опоры, они переходят на другой, пока не становятся в состоянии ходить без опоры. Тогда назначается тренировка в количественном и качественном улучшении ходьбы. Известно, что бесконтрольная ходьба без дополнительной разгрузки конечностей часто приводит к выработке у больных порочных компенсаций (приставной шаг, варусная и вальгусная установка стоп и др.). Поэтому в тренировках ходьбы особое внимание уделяется правильности ее техники. У больных с дефицитом мышечной функции сгибателей тела и разгибателей нижних конечностей нарушается как маховая, так и опорная фаза ходьбы, что выражается в увеличении времени перемещения ноги и укорочении шага, неустойчивости при опоре и ослаблении отталкивания. Поэтому на этапе освоения ходьбы необходимо особое внимание уделять повышению мышечной силы сгибателей и разгибателей бедра и голени.

Одним из приемов увеличения мышечной силы сгибателей бедра и голени во время ходьбы является использование навесных утяжелителей вроде манжет, надевающихся на нижнюю часть голени, массой от 0,5 до 2 кг.

Домашнее задание после каждого стационарного курса включает: тренировки в ходьбе с достигнутым видом опоры и в привычных дозировках тренировки на блоковом тренажере для различных групп мышц. Домашний курс на 4-м этапе рекомендуется длительностью от 3 до 6 месяцев, так как восстановление функции ходьбы является наиболее длительным процессом. Для достижения 4-го этапа реабилитации большинству больных с ТБСМ в грудном отделе требуется 1,5— 2 года систематических занятий.

415

7.3.6. Особенности физической реабилитации лиц с травмой шейного отдела в позднем периоде ТБСМ

Повреждение или разрушение шейных сегментов спинного мозга нарушает связи коры головного мозга с мышечным аппаратом на большей части тела, что проявляется развитием параличей и парезов в руках и ногах. Их клиническая картина и степень выраженности определяются уровнем повреждения шейного сегмента спинного мозга и его тяжестью.

При поражениях верхнешейных сегментов С,—С₃в 2— 3% случаев травм (А.В. Алешина, 1992) наблюдается картина спастических тетрапарезов. Клиническая симптоматика обычно симметрична, спастика отчетливо преобладает в сгибателях верхних и нижних конечностей, но тонус мышц нижних конечностей повышен отчетливее. На большей части тела выявляются грубые расстройства всех видов чувствительности, гиперрефлексия. Пальцы кистей сведены в кулак, разгибание локтевых суставов и опора на руки резко нарушены, ограничены наклоны головы вперед и в стороны. Преобладание высокого тонуса сгибателей в ногах ограничивает возможности разгибания, способствует формированию сгибательных контрактур в крупных суставах Повреждения на уровне С₄ сегмента встречаются в 10—12% случаев травмы шейного отдела позвоночника. При травмах этой локализации развивается картина верхнего вялого парапареза в дистальных отделах рук с нижним спастическим парапарезом. Клинически отмечается сохранение активных движений в руках до кисти при значительном снижении функций пальцев и их гипотрофии.

Наиболее частым уровнем повреждения шейных позвонков является травма сегмента С₅— до 50% всех случаев, повреждение сегмента С₆ встречается в 35—40% случаев (В.К. Ше-стовский, 1987). Важно отметить, что топографически этот уровень соответствует шейному утолщению спинного мозга и при его повреждении разрушаются мотонейроны, образующие шейное сплетение. Это дает картину вялых параличей и парезов верхних конечностей в сочетании с центральными параличами и парезами нижних конечностей. Клинически при повреждениях С₅ позвонка сохраняются активные движения трапециевидной, малой грудной и лопаточных мышц, осуществляющих

416

движение плеча. Все остальные отделы руки гипотрофичны, бездействуют; лучезапястные суставы «разболтаны»; кисти «дос-кообразно» уплощены за счет атрофии межпальцевых промежутков и сглаженности возвышений 1-го и 5-го пальцев. При повреждении сегмента С_б сохраняются активные движения в плечевых суставах и сгибателях предплечья и кисти; разгибание и пронация предплечья отсутствует. Ладони уплощены, схват кисти отсутствует. В связи со слабостью грудных и дельтовидных мышц плечи опущены, ротированы внутрь, при поворотах корпуса руки как бы «разбрасывает» в стороны. Преобладание спастики сгибателей в ногах заставляет больного занимать вынужденную позу, значительно затрудняя не только поддержание вертикального положения, но и сохранение устойчивости в положении сидя. При частичном нарушении проводимости шейного отдела спинного мозга симптоматика неврологических и двигательных расстройств более полиморфна и асимметрична. Как уже указывалось выше, при травме шейного отдела спинного мозга распространенный и выраженный двигательный дефект сопровождается глубоким расстройством функции тазовых органов и нарушениями со стороны нервно-психической сферы, что значительно усугубляет клиническую картину. Таким образом, глубина и стойкость проявлений травматической болезни спинного мозга в поздний период затрагивают основные сферы жизнедеятельности инвалида, нарушая не только возможности передвижения, но и выполнение элементарных функций самообслуживания. Это делает задачу реабилитации данного контингента инвалидов наиболее сложной и трудоемкой в сравнении с любыми другими видами патологии двигательных расстройств.