Рентгенография крестцово-подвздошного сочленения
No 310 от 27.02.1997 г.
Крестцово-подвздошное сочленение отч "етливо дифференцируется с обеих
сторон, практически симметрично. Но справа внизу (дистальный отдел)
определяется краевое костное разрастание. Других изменений нет.
Деструкции нет.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и
предстательной железы Дата 26.02.1997 г.
Мочевой пузырь достаточного наполнения, с ровными, ч "еткими контурами,
однородного содержания. После мочеиспускания объ "ем остаточной мочи 0
мл.
Prostata: размеры 48 х 20 х 33 мм, структура однородная, эхогенность
обычная. Узлов не определяется.
Заключение: эхоскопической патологии не найдено.
Ультразвуковое исследование органов живота
Дата 26.02.1997 г.
Печень не увеличена, ткань обычной эхогенности, структура
однородная, крупно-зернистая. Воротная вена 13 мм, холедох 4 мм.
Желчный пузырь 64 х 21 мм, правильной формы, стенки тонкие, плотные,
содержание однородное.
Pancreas не видна из-за газа.
Почки (л "ежа) расположены обычно. Правая больше левой. Поверхность
ровная, слой паренхимы 19-20 мм, обычной эхогенности.
Чашечно-лоханочная система однородная по структуре, не расширена,
камней нет. Справа ч "етко определяется разделительный слой паренхимы.
Заключение: неполное удвоение правой почки.
Инструментальное обследование
Инструментальное обследование
Электрокардиография
Заключение. Нормальное положение электрической оси сердца.
Синусовая брадикардия и синусовая аритмия (48 сокращений в минуту). В
остальном электрокардиограмма без выраженных изменений.
Электрокардиоскопия
Заключение. Аорта и легочная артерия без особенностей.
Клапанный аппарат не измен "ен. Размеры полостей сердца и толщина
стенок в норме. Общая сократительная и насосная функция левого
желудочка не снижена.
Консультации узких специалистов
Консультации узких специалистов
Оториноларинголог
Заключение. Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная
фо -р -ма. Хронический компенсированный тонзиллит.
Дневник течения болезни
Дневник течения болезни
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head
5.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больного удовлетворительное, болевой синдром
стал менее интенсивным. Объективных изменений нет. Стул 1 раз.
Суточный диурез без особенностей. Проводилась консультация
оториноларинголога. Режим стационарный. Диета No 7. Гигиеническая
ванна. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1
таб 4 раза после еды. Массаж поясничного отдела, ягодичной
области, правой нижней конечности.
6.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больного удовлетворительное. Изменений
характера жалоб и объективных данных нет.
Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,5 л, мочился ночью 2 раза.
Режим, диета без изменений. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час
до еды. Индометацин по 1
таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины.
7.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больного удовлетворительное. Изменений
характера жалоб и объективных данных нет.
Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,2 л, ночью мочился 1 раз.
Режим, диета без изменений. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1
таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины.
11.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больного удовлетворительное. Объективные изменения:
симптом Ласега положителен только справа, боли минимальны, прошли
через 2 часа после подъ "ема. Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,2 л,
ночью мочился 1 раз. Режим, диета без изменений. Гигиеническая
ванна. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1
таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины. Назначена
экскреторная урография.
Обоснование диагноза
Разбор жалоб и данных анамнеза болезни и жизни больного
При опросе больного выявлена единственная жалоба на тупые боли в
поясничной области, которые не иррадиируют, всегда возникают по
утрам, когда больной просыпается, и проходят самопроизвольно к
середине дня. При последующем выяснении морфофункциональных
механизмов возникновения болевого синдрома предполагается
неврологическая этиология последнего.
В остальной части анамнеза указывается на наличие у больного
патологии почек с 1985 года. Описана классическая картина появления
изменений в моче в виде гематурии и протеинурии вскоре после
перенесенного острого тонзиллита. Больной проходил лечение в
нефрологическом стационаре в г. Кемерово. Причиной госпитализации
явилась высокая протеинурия, обнаруженная при прохождении медицинской
комиссии. Все эти данные направляют на диагностический поиск в плане
подтверждения диагноза хронического гломерулонефрита и его
дифференциальную диагностику. Следует отметить, что анамнез содержит
инфо -р -мацию о неблагоприятных климатических условиях проживания
пациента, вредном производстве. Имеет значение отсутствие от "еков и
гипертензии в течение всей болезни, что является благоприятным
фактором для прогноза.
Разбор данных объективного исследования, лабораторных и
инструментальных изменений
Физикальное исследование никакой инфо -р -мации, свидетельствующей о
патологии почек не да "ет.
Основные изменения обнаруживаются только на третьем этапе
диагностического поиска. Ниже будут проанализированы и объяснены все
изменения, обнаруженные при параклинических исследованиях.
Выявлено незначительное повышение
относительной плотности мочи (до 1.027), что
может быть связано с малым потреблением жидкости, большой е "е
потерей с потом, возможной задержкой жидкости в организме при
отсутствии нарушений концентрационной функции почек. Другие
возможные причины этого явления такие, как потеря жидкости с поносом
и рвотой, сердечная недостаточность, сахарный диабет c e лаб , в
данном клиническом случае беспочвенны. Этот признак говорит о том,
что нет картины нарушения концентрационной функции почек, это
свидетельствует об относительно благоприятном течении болезни.
Содержащееся в клиническом анализе мочи количество белка (0,33 г/л)
является патологией c e лаб . В анамнезе отсутствуют данные,
которые позволили бы интерпретировать данную протеинурию как
физиологическую: нет указаний на при "ем накануне исследования
большого количества пищи, богатой денатурированными белками (сырое
молоко, сырые яйца); не было продолжительных мышечных напряжений,
при "ема холодной ванны или душа, эмоционального стресса,
эпилептического припадка. Функциональная ортостатическая протеинурия
отрицается в связи с нетипичностью возрастной группы, отсутствии
искривлений позвоночника и ортонагрузки.
Таким образом, клинический анализ мочи демонстрирует типичную почечную
протеинурию, которая может быть следствием органических заболеваний
как почек, так и других органов и систем. Наиболее часто она
встречается при следующих фо -р -мах патологии c e лаб :
ize
[---]
острые гломерулонефриты (ГН);
[---]
хронические ГН;
[---]
острые пиелонефриты;
[---]
хронические пиелонефриты;
[---]
различные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (лихорадочная
протеинурия);
[---]
выраженная хроническая сердечная недостаточность;
[---]
амилоидоз почек;
[---]
липоидный нефроз;
[---]
туберкул "ез почки;
[---]
геморрагические лихорадки;
[---]
геморрагический васкулит;
[---]
анальгетический нефрит;
[---]
выраженная анемия;
[---]
гипертоническая болезнь.
В повторном исследовании мочи от 25.02.1997 г. обнаружена такая же
концентрация белка. Известно, что содержание белка в отдельных
порциях мочи, собранной в течение суток, может колебаться в
значительных пределах. Дн "ем у больных выделяется, как правило, больше
белка, чем ночью. Для формирования более правильного представления о
нарушении этой функции почек проведено определение содержания белка в
суточном количестве c e лаб . Полученный результат --- 0,49 г белка в сутки
--- расценивается как умеренная (до 1 г) протеинурия. Эти данные
сопоставляются с имеющимся в анамнезе хроническим гломерулонефритом.
Механизм протеинурии связан с повышенной проницаемостью гломерулярных
мембран для составных частей плазмы. Такая проницаемость вызвана,
как предполагается в данном случае, иммунокомплексным поражением
базальной мембраны мальпигиевых телец. На данной стадии имеет смысл
определить белковый спектр мочи для установления типа протеинурии.
Ожидается получить в таком анализе картину, характерную для
селективной протеинурии, так как, согласно клинике, поражение
клубочков умеренное.
При исследовании осадка мочи обнаружены следующие отклонения от
нормы: эритроцитурия, лейкоцитурия, бактериурия.
Обнаруженную эритроцитурию безусловно отнесем к микрогематурии, так
как примесь крови обнаруживается только при микроскопическом
исследовании осадка мочи. Некоторые авторы считают, что в осадке мочи
здорового человека иногда могут определяться эритроциты в количестве
не более 3 в поле зрения, прич "ем только в отдельных анализах c e лаб .
Несмотря на то, что у пациента количество эритроцитов достигает 4--6
в поле зрения, необходимо отдифференцировать физиологические моменты
выявленной гематурии: больной не подвергался накануне исследования
тяж "елым физическим упражнениям, спортивным нагрузкам,
продолжительному стоянию. Необходимо обнаружить место попадания
эритроцитов в мочу. Наряду с клинической картиной поражения почечного
аппарата этому помогают и лабораторные признаки: наличие других