исследований, свидетельствующих о более или менее благоприятном
течении процесса, позволяют предположить, что уровень креатинина
после нагрузочных проб останется на нормальном уровне.
Необходимости проводить дифференциальную диагностику с
гипертонической болезнью не возникает в связи с отсутствием синдрома
гипертензии.
С целью диагностики туберкул "еза почки проведена реакция Манту.
Результат --- гиперергическое проявление. Учитывая выясненный
позже факт контакта больного 8 лет назад с женщиной с открытой формой
туберкул "еза, назначена консультация урофтизиатра. После первичного
осмотра сделано заключение, что данных за специфический процесс нет.
Назначен посев мочи на BK. Назначена повторная консультация.
С целью дифференциальной диагностики с опухолями моче-половой системы
проводилось ультразвуковое исследование органов живота,
предстательной железы и мочевого пузыря. Необходимо провести анализ
мочи на наличие атипичных клеток. Онкологический анамнез не отягощ "ен.
При ультразвуковом исследовании почек проведена и дифференциация с
воспалительными заболеваниями тубуло-интерстициальной ткани.
Изменений со стороны чашечно-лоханочной системы не найдено. Но
следует иметь в виду имеющуюся аномалию почек (неполное удвоение
правой почки), которая может привести в будущем к застою мочи и
инфицированию.
Этиология, патогенез и патанатомия
Этиология
При изучении причины возникновения гломерулонефрита у
Половинкина А.Н. необходимо обратить внимание на тот факт, что при
ультразвуковом исследовании органов живота обнаружено неполное
удвоение почки. Хотя этот факт напрямую никак не связан с
гломерулонефритом, а имеет большее значение у больных с пиелонефритом,
необходимо отметить, что почки имеют врожд "енный дефект развития.
Данный феномен мог как возникнуть в процессе гаметогенеза
родителей, так и являться результатом неблагоприятного воздействия на
организм матери во время беременности. Наличие такого крупного
дефекта свидетельствует о мутациях в геноме пациента, которые скорее
всего имеют свои проявления и на более тонких, ультраструктурных
уровнях строения почек. Почки новорожденного были первоначально
дефектны. Подобные явления обычно характеризуются
несбалансированными реакциями поврежд "енной ткани на экзогенный или
эдогенный раздражитель обычной силы c e шулутко . Даже отсутствие
нарушений в системе иммунного реагирования могли привести к поражению
гломерулярного аппарата при банальном иммунном ответе. Помимо этого
следует учитывать присутствие в человеческой популяции рецессивных
HLA (комплекс гистосовместимости), которые экспрессируют антигенную
тканевую структуру, заведомо склонную к вовлечению в
иммунопатологический процесс с поражением почек.
Как указал пациент, заболевание началось классически для
гломерулонефрита --- с ангины. Действительно, среди факторов,
способствующих развитию патологии гломерул, указывается на роль
инфекции. Ведущую роль при этом отводят
$ beta-$гемолитическим стрептококкам группы А, штаммы 1,3,4,12 и 49.
Имеют также значение респираторные вирусы, пневмококки и другая
инфекция. В литературе указывается на роль переохлаждения в развитии
гломерулонефрита c e рябов . В анамнезе больного имеются указания
на переохлаждение перед заболеванием, а также указания на работу в
условиях повышенной влажности, сквозняков. <Нефритогенные > штаммы
стрептококков гораздо легче лизируются бактериофагами, что
обусловливает токсичность их компонентов для почек. Циркулировавшие
в крови продукты распада микробной клетки фиксировались в почечной
ткани (непосредственное поражение), что способствовало образованию
антител к этим комплексам. Антитела, реагируя с фиксированными в
почках антигенами, вызвали развитие патологического процесса.
Патогенез
В точности описать картину патогенеза в данном клиническом
случае сложно из-за отсутствии необходимых для этого исследований.
Необходимо отметить наличие в анамнезе продромального периода между
инфекцией и развитием клинических симптомов поражения почек. Исходя
из иммунологической природы гломерулонефрита наличие инкубационного
периода рассматривается как время иммунологической перестройки. Итак,
можно предположить два основных иммунологических механизма поражения
клубочков c e 10 . Первый из них связан с образованием специфических
антител, которые взаимодействуют с антигенами базальной мембраны, что
приводит к е "е поражению. Второй механизм более сложный, хотя и
встречается значительно чаще. Он характеризуется наличием
циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из антигена,
образовавшегося к нему антитела и комплемента. В обеих реакциях
активную роль играют иммунные лимфоциты, которые могут
взаимодействовать с антигенами и участвовать в выработке антител.
При наличии у пациента гломерулонефрита с циркулирующими антителами к
базальной мембране клубочков мы могли бы обнаружить при проведении
соответствующих методик сами антитела в крови, линейное отложение
депозитов, которые состоят из антител, комплемента, иммуноглобулинов
и фибрина. Базальная мембрана была бы инфильтрирована
лимфоцитами, лейкоцитами, тромбоцитами c e патан . Следовательно,
при развитии гломерулонефрита по этому типу патогенетические
механизмы имели следующую последовательность:
фиксация циркулирующих антител к базальной мембране, которая
оказалась антигеном для организма;
произошла активация системы
комплемента по классическому пути, что привело к его фиксации к
базальной мембране в зоне локализации антиген-антитело;
последовала миграция нейтрофилов к базальной мембране, при разрушении
которых выделялись лизосомальные ферменты и усиливалось е "е
повреждение;
активизировалась св "ертывающая система, что привело к усилению
коагулирующей активности и отложению в зоне расположения
антиген-антитело фибрина;
возможно, имело место повышенное выделение в кровь вазоактивных
веществ (типа гистамина и серотонина), что усилило изменения
базальной мембраны.
Такой многоступенчатый процесс поражения базальной мембраны определил
в конечном итоге его необратимость.
Возможно, что гломерулонефрит развился по второму варианту --- с
отложением на базальной мембране иммунных комплексов. Благодаря
наличию активных центров на поверхности антител они соединялись с
элементами клеточной стенки стрептококка, который находился в
воспал "енных миндалинах. Образовавшиеся иммунные комплексы были
растворимы и циркулировали в периферической крови. Это могло
случиться при очень активном, гиперергическом иммунном ответе, когда
на относительно малое количество антигена образовалось очень много
антител, или наоборот, при гипергическом ответе, когда антител
оказалось мало c e рябов . В обоих этих случаях ЦИК обладают хорошей
растворимостью. При прохождении крови через сосуды почек произошло
отложение иммунных комплексов на базальной мембране и их
проникновение через не "е. Затем произошла активация и присоединение к
депозитам фрагментов комплемента. Активация могла произойти и
классическим и альтернативным пут "ем, это можно было узнать пут "ем
изучения фракций его в крови в период развития болезни.
Взаимодействие иммунных комплексов с комплементом сопровождалось
выделением хемотаксических веществ, которые привлекли нейтрофилы.
Последние фагоцитировали и затем разрушались, выделяя лизосомальные
ферменты, что усиливало повреждение базальной мембраны. Одновременно
активизировалась св "ертывающая система крови, в результате чего
произошло отложение фибрина. Последний мог захватываться макрофагами,
которые затем трансформировались в эпителиоидные клетки. Тромбоциты,
оказавшиеся в очаге поражения, подверглись агрегации, усилив
повреждение мембраны клубочков. При их разрушении выделялись
вазоактивные амины: серотонин, гистамин, которые патологически
воздействовали на базальную мембрану. Если последовательность
событий развивалась именно по этому плану, то при проведении
соответствующих проб даже сейчас, в период обострения, мы обнаружим
циркулирующие иммунные комплексы в крови, снижение уровня комплемента
сыворотки c e рябов,10 .
Схема
АНТИГЕН
АНТИТЕЛА
Large С
Генетическая предрасположенность
Нарушения иммунного статуса
Нарушения микроциркуляции, микротромбоз, фибриноидный некроз
ВОСПАЛЕНИЕ
ИК
1. Свободноциркулирующие
2. Фиксированные на тканях
3. Антительный механизм
Патогенез гломерулонефрита c e шулутко .
Патологическая анатомия
Довольно сложно предположить, какие именно морфологические изменения
имеют место у пациента, так как при различных патанатомических
картинах может наблюдаться такая клиника. Знание морфологии имеет
большее значение для несомненности диагноза, назначения терапии,
определения прогноза c e шулутко . Биопсия по известным причинам
пациенту не проводилась. Но, опираясь на имеющиеся данные, я склонен
предполагать, что у больного имеется какая-либо из следующих форм.
Мезангиально-пролиферативная фо -р -ма. К этой мысли склоняют следующие
факты: характерный диапазон возраста, связь с инфекцией, скудность
клиники (нет от "еков, дизурии, гипертензии), не очень высокий белок,
умеренная эритроцитурия. В этом случае в почках можно бы было
обнаружить пролиферацию мезангиальных клеток в сочетании с