преобразуется в печени в 6-меркаптопурин, является антагонистом
гипоксантина, обуславливающего торможение синтеза нуклеиновых кислот.
Азатиоприн разрушает лимфоциты и, по-видимому, несколько избирательно
тормозит функцию Т-клеток, но, очевидно, тормозятся некоторые
первичные реакции антител. Противовоспалительный эффект выражен
слабо. Важнейшее токсическое воздействие азатиоприна ---
это подавление костного мозга, которое наступает обычно
через 2--3 недели после начала терапии. Азатиоприн назначается в дозе
100--150 мг/сут под контролем количества лейкоцитов. В случае
снижения уровня лейкоцитов ниже $4 times 10^9$/л дозу препарата
необходимо сократить в два раза, а если их содержание оказывается
ниже $3 times 10^9$/л, лечение должно быть прекращено. При
выраженном обострении возможно назначение одновременно преднизолона в
дозе 10--15 мг/сут, что позволяет избежать лейкопении. Азатиоприн
следует принимать 3--6 нед, после чего дозу снижают до 100, а затем
до 50 мг/сут. Циклофосфан относится к группе алкилирующих
препаратов, которые могут применяться per os и внутривенно,
он оказывает относительно незначительное угнетающее действие на
лейкопоэз. Однако препарат не рекомендуется к применению при уровне
лейкоцитов ниже $3 times 10^9$/л и тромбоцитов ниже $100 times
10^9$/л. Циклофосфан метаболизируется в печени микросомальными
оксидативными ферментами в цитотоксические метаболиты. В основе
иммуносупрессивного эффекта лежит разрушение
быстропролиферирующих иммунокомпетентных клеток, благодаря чему
достигается подавление продукции антител вместе с несколько
выраженным торможением Т-клеток. При его использовании могут
развиться диспепсические расстройства --- тошнота и рвота. Реже
наблюдается выпадение волос. К важнейшим токсическим побочным
эффектам относятся: подавление функции костного мозга (лейкопения
и тромбоцитопения), повышенная подверженность вирусным и
бактериальным инфекциям, бесплодие, облысение, а также повреждения
урогенитального тракта с геморрагическим циститом и фиброзом
мочевого пузыря. Все эти изменения проходят при уменьшении дозы или
отмене лечения. Более серь "езны указания на канцерогенное действие
препарата. Рекомендуется назначать по 100 мг/сут в течении 3 нед.
Показанием к назначению цитостатиков служит обострение процесса с
высокой протеинурией, подъ "емом артериального давления. При сохранении
изолированного мочевого синдрома в стадии ремиссии вследствие
выраженных побочных эффектов назначение цитостатиков нецелесообразно.
Рекомендуется азатиоприн назначать в случае повышения у больного
Т-лимфоцитов (активация клеточного иммунитета), тогда как при
гиперактивации гуморального иммунитета (увеличение В-лимфоцитов)
предполагается использовать циклофосфан.
При неэффективности гормональной терапии и цитостатиков возможно
использование плазмаферез c e шулутко . Удаление из плазмы нефротоксических
веществ (антитела к базальной мембране, иммунные комплексы), а также
воспалительных медиаторов (например, комплемент-компонентов, факторов
св "ертывания) может существенно смягчить патогенетическое действие
указанных веществ, пока стероиды и цитостатические медикаменты не
приведут к долгосрочному подавлению синтеза антител. Плазмаферез
осуществляется заменой 4 л плазмы с промежутком, смотря по
обстоятельствам, от 1 до 4 нед. Рекомендуется использовать гемодез
для адсорбции ЦИК и спленина --- препарата с мягким
иммунодепрессивным действием без побочных эффектов.
Антикоагулянты и антиагреганты обязательны при лечении
больного c e шулутко,рябов независимо от морфологической формы
гломерулонефрита. Расч "ет ид "ет на следующие механизмы действия
препаратов: противовоспалительное
противосв "ертывающее
умеренное иммуносупрессивное
слабое диуретическое (гепарин)
Гепарин замедлит выпадение фибрина и предотвратит образование
полулуний в клубочках почек. Установлено действие его на лимфоциты и
подтверждена его способность активировать комплемент. Следует
подчеркнуть, что гепарин улучшает микроциркуляцию. Он влияет на
проницаемость гломерулярной базальной мембраны, уменьшает количество
антител, замедляет образование иммунных комплексов и улучшает диурез.
Одновременно можно вводить реополиглюкин или другие низкомолекулярные
декстраны в небольших дозах (150--200 мл). Рекомендуется
использовать гепарин в дозе 5000--10000 ЕД в сутки. Следует
контролировать показатели св "ертывающей системы. Способ введения ---
подкожно. Гепарин используется 4 раза в сутки, что позволяет
добиться постоянной высокой концентрации его в крови. Длительность
лечения достигает 1--2 мес. Показан при усилении протеинурии, вообще
при обострении. Можно ориентироваться на продукты деградации
фибрина в крови и моче, появление которых связано с обострением и
прогрессированием процесса. Рекомендуется использовать также
курантил, который препятствует агрегации и адгезии тромбоцитов.
Показан при всех фо -р -мах заболевания. Доза должна быть не менее 200
мг. Продолжительность лечения 6--8 мес. При лечении курантилом
необходимо помнить о синдроме обкрадывания, который вызывается этим
препаратом при патологии коронарного кровоснабжения миокарда. В связи
с широким применением антикоагулянтов и антиагрегантов возможно
возникновение состояния тяж "елого почечного кровотечения, требующего
достаточно быстрого вмешательства. В таких случая рекомендуется
назначить антифибринолитические препараты ($ epsilon-$аминокапроновая
кислота) и дицинон. Оба достаточно эффективны, но $ epsilon-$аминокапроновая
кислота оказывается в моче в очень высокой концентрации, поэтому есть
опасность образования кровяного сгустка в самом мочеточнике.
Предлагается препарат апротинин, который при том же гемостатическом
эффекте в моче находится в минимальных количествах.
В случае возникновения резкого обострения, развития
быстропрогрессирующей почечной недостаточности, возникновении
злокачественной гипертонии можно рекомендовать комплексное
лечение цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами. При этом
лечение должно проводиться длительно c e рябов .
Можно применять нестероидные противовоспалительные препараты типа
метиндола (индометацин), бруфена c e рябов . Они оказывают выраженное
противовоспалительное действие, влияют на продукцию простагландинов,
а также на отложение фибрина на базальной мембране. Известно, что
индометацин тормозит миграцию лейкоцитов, то есть нарушает конечное
звено иммунного поражения почки. Индометацин назначают в дозе до 150
мг/сут. Учитывая часто развивающиеся диспепсические расстройства,
целесообразно начать лечение с 50--75 мг/сут, добавляя каждые 2--3
дня новую таблетку (25 мг). Эту дозу можно рекомендовать принимать
3--6 нед. По мере снижения протеинурии снижают дозу препарата.
Поддерживающая доза 25--50 мг, такую дозу больной должен получать в
течении многих месяцев или даже лет. Если через 4--6 месяцев от
момента достижения минимальной дозы протеинурия не увеличивается, то
можно будет попытаться принимать препарат через день. После
простудных состояний дозу препарата необходимо увеличивать. Бруфен
назначается в дозе 600-1200 мг/сут. Показаниями для этих препаратов
служит протеинурия при отсутствии других признаков нефротического
синдрома.
Противомалярийные препараты c e рябов 4-аминохинолинового ряда обладают
способностью стабилизировать мембраны, уменьшая выход лизосомальных
ферментов. Они тормозят синтез простагландинов и уменьшают агрегацию
тромбоцитов. Обычно применяют делагил, резохин, которые назначаются в
первоначальной дозе 0,25--0,75 г/сут с последующим снижением до 0,25.
Лечение длительное, в течение многих месяцев и даже лет. Показаны при
изолированном мочевом синдроме, но мало влияют на протеинурию.
Курортное лечение обосновано на курортах климатического
типа. Рекомендуются санатории на Южном берегу Крыма (Ялта) c e рябов . В
условиях жаркого климата происходит расширение
периферических сосудов, улучшается внутрипочечная гемодинамика,
снижается склонность к простудным заболеваниям. Возможно, что при
длительном пребывании в условиях сухого и жаркого климата улучшается
иммунологическая реактивность организма. При развитии нефротического
синдрома более благоприятен климат Байрам-Али (Туркмения) c e рябов . При
развитии гипертензии подход к санаторно-курортному лечению более
строгий, так как пребывание больного в условиях жаркого климата может
сопровождаться повышением артериального давления. Лучше в таком
случае будет провести курс терапии в условиях климата Южного берега
Крыма. Длительность санаторно-курортного лечения --- 40 дней, при
наличии эффекта лечение повторять.
Необходим строгий уч "ет у нефролога, диспансеризация и своевременное
направление на стационарное лечение c e шулутко .
С целью лечения поясничного остеохондроза в стадию неполной ремиссии в
условиях общетерапевтического стационара рекомендуется c e остео
лечебная гимнастика. Применяется с целью укрепления тонуса мышц;
улучшения лимфо- и кровообращения в пораж "енном сегменте. Также
рекомендуется массаж всего поясничного отдела, ягодичной области,
нижней правой конечности. Курс лечения 10--15 сеансов. При сохранении
болевого синдрома рекомендуются анальгетики (ацетилсалициловая
кислота, амидопирин, анальгин, реопирин).
Лечение хронического компенсированного тонзиллита c e спр проводят
посредством систематического промывания миндалин дезинфицирующим