регистрация / вход

Психосоматичні особливості перебігу хвороб органів дихання

Аналіз захворювань дихальної системи у зв'язку з психічними та емоційними станами людини. Емпіричне дослідження серед хворих на бронхіальну астму. Зв'язок між показниками якості життя хворих на бронхіальну астму за супутніх психоемоційних станів.

ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1 Захворювання органів дихання

1.1 Бронхіальна астма

1.1.1 Психоаналіз

1.1.2 Поведінкова психологія

1.1.3 Системний підхід

1.1.4 Астма й емоції

1.1.5 Астматичний дистрес

1.1.6 Образ власного „я” у дітей з бронхіальною астмою

1.2 Кашель

1.3 Афонія

РОЗДІЛ ІІ Матеріал та методи дослідження

2.1 Характеристика методів дослідження

2.2 Характеристика обстежуваних

РОЗДІЛ ІІІ Результати дослідження

ВИСНОВКИ

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ВСТУП

За сучасних екологічних умов досить поширеними стали захворювання дихальної системи. Поширення захворювань досить інтенсивно спостерігається в останні роки, як серед дорослих, так і серед дітей. У етіології і патогенезі захворювання органів дихання велику роль відіграють фактори психологічного впливу.

Видатні клініцисти минулого - французький клініцист Арман Труссо (1801-1867) і великий росіянин учений-клініцист Сергій Петрович Боткін висловлювали глибокі думки про психічний фактор у походженні і плин захворювань органів дихання. С.П.Боткін із властивим йому даром сполучити тонку клінічну спостережливість із глибоким науковим аналізом і узагальненням представив ряд випадків, що яскраво демонструють тісний зв'язок БА з факторами психологічного порядку (Боткін, 1950).

Власне дослідження психологічних факторів органів дихання проводилися головним чином у рамках двох напрямків, або парадигм психологічної науки - психоаналізу і психології поведінки (біхевіоризму).

Предмет дослідження – вплив психологічного стану на протікання захворювань дихальної системи.

Об`єкт дослідження – захворювання дихальної системи.

Мета дослідження полягає в тому, щоб встановити залежність між психічним станом та протіканням захворювань дихальної системи.

Постановка мети вимагає вирішення певних завдань :

1) аналіз захворювань дихальної системи у зв`язку з психічними станами людини;

2) провести емпіричне дослідження серед хворих на бронхіальну астму;

3) встановити зв`язок між показниками якості життя (ЯЖ) хворих на БА за супутніх психоемоційних станів.

РОЗДІЛ 1 Захворювання органів дихання

1.1 Бронхіальна астма

1.1.1 Психоаналіз

Дослідження, що проводилися в рамках психоаналізу, йшли в руслі історії і логіки розвитку так називаної "психосоматичної медицини". Даний підхід у його класичному варіанті прийнято пов'язувати з іменами Alexander (1950), French (1941) і Dunbar (1948). Ключові концепції психосоматичної медицини розвивалися від теорії „символічної мови органів” і теорії „специфічного емоційного конфлікту” - і далі, до теорії „профілю особистості”. Дослідження фокусувались переважно на реконструкції подій дитинства в дорослих хворих астмою. БА розглядалася як соматична маніфестація психодинамічного конфлікту, корені якого вбачалися у відносинах дитини з матір'ю в раннім дитинстві. Дефіцит емоційної експресії в матері хворого БА, недолік у безумовному позитивному прийнятті дитини, амбівалентні і негативні відчуття стосовно хворої дитини - усе це, як думали, сприяє тому, що „стримуваний (або безголосий) плач” трансформується в приступ астми. У руслі концепції „профілю особистості” йшов пошук якогось єдиного особистісного типу, що привертає до психосоматичного захворювання взагалі і до БА зокрема. Досліджувалося питання про те, чи існує зв'язок особливостей особистості з імовірністю розвитку в людини БА. Пошуки єдиного особистісного типу так і не увінчалися успіхом. Виділені за допомогою опитувальника MMPІ, що займає ведуче місце серед особистісних опитувальників у психодіагностичних дослідженнях, особистісні профілі хворих БА виявилися подібними лише в одному - у наявності „V”-подібної конфігурації так називаної "невротичної тріади" (відповідно шкали 1, 2 і 3). Даний паттерн, як відомо, характерний для популяції хворих хронічними соматичними захворюваннями, розцінюється як обумовлений неспецифічним впливом хронічної хвороби на психіку і, у силу цього, не може вважатися унікальним для хворих астмою.

Гіпотеза „психосоматичної специфічності”, пошуку змістовного, логічного, однозначного зв'язку між психологічними феноменами і клінічними симптомами також активно висувалася прихильниками психосоматичної медицини. Ставилося питання про те, яким чином феномен, описуваний мовою усередині-особистісного конфлікту, тобто мовою психологічного, трансформується у феномен, описуваний на анатомо-фізіологічній або молекулярно-біологічній мовах. Була виділена сімка „захворювань психосоматичної специфічності”, серед яких БА зайняла центральне місце, на довгий час ставши улюбленим об'єктом досліджень лідерів даного напрямку.

Психоаналітичний напрямок справедливо критикувалося з різних сторін хоча б за статистичну невивіреність результатів. Піддавалася сумніву сама ідея специфічності. Методологічна помилка вбачалася в підміні неспецифічними (головним чином психоемоційними) факторами специфічних етіологічних факторів астми. Проте дослідження в руслі ідей про психосоматичну специфічності дотепер не утратили своєї актуальності і в даний час продовжуються. Серед них, наприклад, роботи про психосоматичні взаємини при БА в дітей; психосоматична теорія БА, що стосується ролі емоційних факторів і етіології астми і ролі внутрішніх конфліктів визначеного типу, що передують маніфестації захворювання; пошук MMPі-корелятів психодинамічного конфлікту при БА. Основні положення теорії "специфічного емоційного конфлікту" і "профілю особистості" послужили далі відправною точкою в проведенні ряду експериментальних і клінічних досліджень емоційних переживань, особистісних особливостей хворих БА, мікросоціальних умов і їх ролі в етіології і патогенезі захворювання [15].

Розвиток психоаналітичного напрямку в сучасному його розмірі зв'язується з іменами McDougall, Florіn etal.

Ідеї психосоматичної медицини в її класичному варіанті одержали свій розвиток у недавній публікації Mіtranі (1993) про ролі „нементализованих” переживань у етіології і лікуванні психосоматичної астми (мається на увазі один із клініко-патогенетичних варіантів БА - нервово-психічний).

У цілому досвід вивчення психосоматичних співвідношень при астмі в рамках даної доктрини, безсумнівно, заслуговує на увагу. Цей підхід, підкреслимо, відрізняє загальну тенденцію до усебічного вивчення особистості хворого, вивченню сімейного анамнезу, а також досить позитивна в той час тенденція до психологізації терапії. Історично психосоматична медицина починалася як реакція на лабораторну орієнтацію, на вузько локалістичний і механістичний підхід до БА. За рахунок посилення ролі особистості хворого відбувся рух уперед - від медицини органів до медицини організму, до цілісності.

1.1.2 Поведінкова психологія

Починаючи з 1960-х рр. прихильники психоаналітичної орієнтації поступово витісняються з області психосоматичних досліджень БА. На їхнє місце приходять фахівці з психології поведінки. У 1970-і рр. найбільша по обсягу публікацій група досліджень проводиться в рамках поведінкової доктрини. Принципова теоретична позиція в даному випадку полягає в наступному. У противагу психоаналізу, який вважає, що усвідомлення несвідомих психічних процесів пацієнтом з БА веде до зменшення або повного усунення симптомів хвороби, у руслі поведінкового підходу з його відомою схемою "стимул-реакція" внутрішнім механізмам (а саме, переживанням, конфліктам хворого) приділяється досить мало уваги. Дослідник фокусується на різних формах поведінки як сукупність реакцій організму на стимули зовнішнього середовища [10]. Усі психічні явища при цьому зводяться до реакцій організму, переважно руховим, моторним.

Прикладом такого підходу може служити модель, представлена Сrееr і Kotses, що розглядає психологічні і поведінкові перемінні в термінах функціональних відносин. Вивчається, яким чином визначені виміри астми (показники функції зовнішнього дихання, ті або інші клінічні прояви хвороби) залежать від змін різних психологічних або поведінкових змінних. Стратегія досліджень подібного роду наступна. У лабораторних умовах хворих астмою піддають впливу різних психологічних стресорів і спостерігають вироблений ними ефект у плані впливу на хворобу.

Подібно тому, як розвивається, поведінка людини (від контролю з боку інших до самоконтролю), йде і розвиток поведінкового підходу. До середини 70-х років майже всі поведінкові втручання в БА (головним чином, дитячу) включали дослідження по типу „контроль зі сторони інших”.

1.1.3 Системний підхід

У своєму науково-психологічному змісті дослідження останніх років характеризуються тенденцією до подолання умоглядності досліджень попередніх десятиліть, тенденцією до більш строгої диференціації психологічних детермінант. В даний час у дослідженні психологічних факторів БА простежується тенденція до переходу від концептуальних моделей, що представляють лінійну залежність, до моделей системним, багатофакторним і багаторівневим, які включають психологічні, соціальні і біологічні фактори, складним чином взаємодіючі при БА. Якщо раніш у психосоматичній медицині спостерігалася якась дихотомія, поділ хвороб на „психосоматичні” і „органічні”, то сучасний системний підхід знімає дану дихотомію як що не відбиває клінічної реальності. Хворий не розглядається у відриві від контексту (психологічного, сімейного, соціального), а даний контекст, у свою чергу, використовується з метою оптимізації лікувального і реабілітаційного процесів. Як психологічний контекст або система виступає сукупність емоційних, когнітивних і поведінкових характеристик хворого; як соціальна система - його родина, професійне оточення, суспільство в цілому.

1.1.4 Астма й емоції

Відносини між емоціями й астмою досить складні. Відомо, наприклад, що загострення астми часто зв'язуються з періодами підвищеної емоційності. Причинно-наслідкові відносини, що зв'язують астму з емоційністю, до кінця не з`ясовані. Неясно, наприклад, чи передує висока тривожність астмі або вона складається як результат постійного страху приступу ядухи [12].

В даний час виділений ряд пояснювальних моделей, а також опосередкованих фізіологічних ланок, що зв'язують астму з емоційністю.

На наш погляд, світло на дану проблему проливають сучасні уявлення про функціональну організацію центрального дихального механізму з його аферентними системами. Характеризуючи особливості регуляції дихання в різних умовах, у тому числі і під впливом екстремальних факторів, дослідники говорять про варіабельність типів (паттернів) дихання в окремих індивідів, про здатності людини усвідомлено контролювати свої дихальні рухи. Під паттерном дихання мається на увазі сукупність параметрів, що характеризують об'ємно-тимчасові відносини дихального акта. Компоненти дихального паттерна включають:

- частоту дихальних циклів за 1 хв.;

- тривалість окремого циклу, його інспіраторної і експіраторної фаз;

- частку видиху в загальній тривалості циклу, так називаний корисний цикл;

- дихальний об`єм, або глибину дихання;

- середні і пікові швидкості інспіраторних і експіраторних потоків;

- легеневу вентиляцію, або хвилинний об`єм дихання.

По співвідношенню частоти і глибини дихання розрізняють наступні типи паттерну:

- нормопноїчний, з "середніми" показниками;

- тахипноїчний, з відносно частим і поверхневим диханням;

- брадипноїчний, із глибоким і рідким диханням.

Ця класифікація дає можливість установити характерні закономірності реакцій дихання на функціональні навантаження. Дослідники неодноразово зверталися до питання про те, якою мірою індивідуальні особливості паттерну дихання і його реакцій на ті або інші стимули є вродженими, генетично обумовленими, а в яких - набутими в ході онтогенетичного розвитку. Виявилося, що такі показники, як бронхіальна прохідність і нейрогенний драйв, обумовлені головним чином впливом факторів середовища [5].

Особливістю респіраторної функції людини є мінливість рівня легеневої вентиляції і, особливо , паттерну дихання. Лабільність дихального паттерну, характерні реакції дихання на емоційні впливи - усе це так чи інакше привертало увагу дослідників. Відомо, наприклад, що медитація веде до зниження частоти дихання і підвищенню його регулярності, полегшує його довільну затримку. Читання тексту або слухання розповіді супроводжуються частішанням дихання, причому музичний ритм (або звуки дихання іншої людини) може ставати пейсмекером ("диригентом") для дихальних рухів. У цьому зв'язку цікава одна з робіт класика вітчизняної психології Л.С.Виготського (1987), у якій проводився експериментальний запис дихання під час читання прозаїчних і поетичних уривків, що мають різний ритмічний лад.

Яскраво виражене тахипное спостерігається в стані тривоги, при інтелектуально-емоційній напрузі (Бреслав, 1984). При крайніх ступенях стресового стану тахипное може переростати в бурхливу гіпервентиляцію, неодмінним супутником якої стає різка гіпокапнія, яка у свою чергу веде до порушення мозкового кровообігу. Тенденція до подібних реакцій лежить в основі досить розповсюдженого явища - гіпервентиляційного синдрому. Цей синдром найчастіше провокується психогенними факторами або важким фізичним навантаженням, супроводжується тривожним станом з вегетативними розладами і виявляється в нездатності затримати подих і в схильності до тахипное. Утім, тривалу гіпервентиляцію і супутню гіпокапнію можна спостерігати і як прояв емоційного стану людини перед звичайним клініко-фізіологічним дослідженням. У цьому зв'язку необхідною умовою правильності вимірів параметрів дихання є виключення, по можливості, усіх сторонніх подразників: досліджуваного ізолюють від апарата, створюють приємний музичний фон [7].

Зв'язок між активністю вищих відділів мозку і центрального дихального механізму - двосторонній. Інакше кажучи, крім впливу, що роблять надстовбурні структури на дихання, останнє у свою чергу впливає на різні функції ЦНС. Починаючи з древньої системи йога прагнуть використовувати вплив режиму дихання на процеси вищої нервової діяльності для керування психічним станом людини, зокрема, при БА.

1.1.5 Астматичний дистрес

Терміном „астматичний дистрес” ми позначаємо весь комплекс психосоматичних взаємин астми й емоцій, що зустрічається в клінічній практиці. Спектр можливих форм прояву астматичного дистресу досить широкий. Це і негативні емоційні реакції, пов'язані із самим фактом захворювання, зі зміною фізичного стану хворих на різних етапах захворювання (при його становленні, загостренні, хронізації), з таким стресовим фактором, як елементарна „неможливість дихати”. Це і різні астенічні і психопатологічні стани, що розвилися на фоні хвороби, пов'язані з відповідною реакцією ЦНС на патологічні процеси в органах дихання, а також із впливом визначених видів медикаментозної терапії. Нарешті, цей вплив актуальних життєвих подій на виникнення і плин захворювання.

Явища астматичного дистресу, у реальній клінічній практиці існуючі у відомій єдності, можна представити у вигляді наступних трьох компонентів:

1. БА як узагальнена відповідь організму на емоційно несприятливу життєву ситуацію;

2. Вплив емоцій на протікання БА;

3. БА як причина емоційного неблагополуччя.

У кожнім конкретному клінічному випадку ці компоненти з'являються і різних співвідношеннях у залежності від безлічі факторів: ведучого патогенетичного механізму БА, ступеня важкості і тривалості захворювання, особливостей особистості хворого і т.п.

1. У клінічній практиці можна спостерігати випадки, що коли запускаючим захворювання фактором є гостра або пролонгована (хронічна) психічна травма, як при наявності фону у вигляді спадкової схильності, алергійній конституції, хронічних інфекцій органів дихання і т.п., так і при його відсутності. У цих випадках БА розвивається по механізму, близькому до механізму посттравматичного стресового порушення, а приступи БА при цьому можуть чергуватися з приступами гіпервентиляції і з "напливами" тривоги. Показано, що не самі по собі життєві події, якими б тяжкими вони ні були, а саме стримування (активне уникання обговорень даних подій, прагнення придушити тяжкі переживання) служить фактором, що сприяє погіршенню соматичного стану [10].

2. Для хворого астмою одна лише думка про забутий вдома інгаляторі, що став уже притчею, є чинником, здатним запустити приступ ядухи. Визначені емоції як негативного, так і позитивного спектра можуть провокувати приступ. У число емоційно-стресових впливів, що вірогідно знижує показники бронхіальної прохідності і зухвалий приступ ядухи, поданим різних авторів, включені: записаний на магнітофон голос матері, що прослухується дитиною-астматиком; обговорення в групі хворих БА різного роду несприятливих життєвих ситуацій; гіпнотичне вселяння неприємних життєвих обставин; прослуховування магнітофонного запису "астматичного дихання", а також перегляд відеофільму аналогічного змісту.

3. Усі види патогенного впливу астми як важкого хронічного захворювання на психіку хворого можна представити як соматогенні і психогенні. Клінічна картина хвороби, її особливості і наслідки такі, що БА сама по собі є могутнім психологічним впливом, що вивільняє в людини цілий спектр негативних емоцій: паніку, страх, дратівливість, тривогу, депресію, утому, ледь стримувану ворожість на увесь світ і т.п. Афективні порушення - супутник будь-якого хронічного соматичного захворювання (Миколаєва, 1992). У самих різних дослідженнях установлена кореляція між важкістю астми і ступенем виразності особистісних порушень, тяжкістю психопатологічних змін.

Сама по собі недостатність дихання при БА породжує стан напруги, що буде інтенсифікувати інший дистрес. При цьому важливо зрозуміти, як переживається це стиснута у своїй волі життя з моменту відомої психологічної перебудови, що відбувається в людині, що вперше одержала діагноз астми, щоб запобігти тій трансформації і зламанню особистості, що може відбуватися в міру розвитку хвороби.

Світовідчування хворого, тривалий час страждаючою хронічною дихальною недостатністю (Франсуа, 1992), точно передає те порочне коло прогресуючого погіршення функції зовнішнього дихання, коли зривши дихальної функції неминуче веде за собою зрив психологічний.

Найсильнішим стресором є і приступ ядухи, коли хворий відчуває страшну самітність у своїй хворобі, коли по суті рветься зв'язок з іншим світом. Тут на перший план виходять панічні і фобічні реакції (Carr et al., 1992). До них приєднуються і фобічні реакції пацієнтів як відповідь на медичні процедури (Creer et al., 1991). І нарешті, різного роду ірраціональні страхи, серед яких ведуче місце належить так званій "стероїдній фобії", що активно досліджується в роботах німецьких авторів.

Як відомо, поширеність потреби в стероїдної терапії серед хворих БА досить велика, а альтернативних лікарських засобів, близьких по ефективності до глюкокортикостероїдів, у даний час не має. Разом з тим відзначається настільки ж розповсюджене серед хворих БА недостатньо строге проходження рекомендаціям лікарів на предмет медикаментозної, головним чином, стероїдної терапії. Це виражається в тому, що хворі не так часто, як того вимагають рекомендації лікаря, використовують глюкокортикостероїди при загостренні захворювання, усіляко прагнуть затримати початок терапії глюкокортикостероїдами і/або використовують недостатньо ефективне дозування, швидко знижують підтримуючу дозу і самостійно скасовують стероїди. На перший погляд, усе це має під собою реальні підстави: поряд з численними свідченнями виправданості, життєвої необхідності застосування глюкокортикостероїдів у лікуванні хворих БА, є настільки ж численні дані про супровідну гормональну терапію ускладнень, що часто носять інвалідизуючий характер; при цьому, незважаючи на ефективність даних лікарських засобів у плані швидкого купірування загострень і значного поліпшення прохідності дихальних шляхів, такий найважливіший показник, як "якість життя" хворих БА, що приймають глюкокортикостероїди, аж ніяк не поліпшується [4].

На думку багатьох дослідників, а також клініцистів, у даному випадку велику роль відіграють фактори психологічного порядку, а саме складні переплетення психосоціальних факторів. Серед них - проблеми в сфері міжособистісних відносин хворого - у відносинах „лікар-хворий”, „лікар-медсестра-хворий”, „хворі-близькі родичі”; установки пацієнтів стосовно хвороби і її лікування, у тому числі і так звані суб'єктивні концепції хворого на предмет інгаляційної стероїдної терапії, що досить відрізняються від концепцій лікаря. Так, вивчаючи за допомогою кластерного аналізу установки у відношенні лікарської терапії, Osman et al. (1993) прийшли до висновку про те, що в хворих БА існує глибоко укорінений загальний кластер установок типу "анти-" стосовно медикаментозної терапії, зокрема до стероїдної терапії, поза залежністю від того, чи призначається ця терапія для усунення загострення захворювання або мова йде про підтримуючу терапію стероїдами, призначеними для стабілізації клінічної ремісії.

Показано, що хворі БА, що не дотримувались рекомендацій лікаря в плані прийому інгаляційних стероїдів, мали більш високі (у порівнянні з тими, хто дотримував) показники депресії і тривоги. Інші дослідники, що одержали подібні результати, задаються питанням про те, чи поліпшить лікування депресії і тривоги положення справ у відношенні проходження медичним рекомендаціям. Відповіді на дане питання поки не отримано.

Однак вірогідно, що рівень знань пацієнтів про астму і стероїдну терапію не робить значимого впливу на їх поведінку в плані слідування рекомендаціям у відношенні даної терапії, а лише впливає на здатність хворого керувати приступом. У зв'язку з цим робиться справедливий висновок про те, що одних лише освітніх програм не досить для того, щоб поліпшити слідування рекомендаціям у відношенні стероїдної терапії.

Паніка й інші фобічні реакції сприяють погіршенню хвороби, прямо впливаючи на здатність хворого до ухвалення рішення в критичних обставинах, на ефективність керування приступом. У цьому зв'язку великий інтерес представляє група досліджень, що виходять з Amerіcan Denver Asthma Center.

1.1.6 Образ власного „я” у дітей з бронхіальною астмою

В останнє десятиріччя спостерігається зростання розповсюдження бронхіальної астми (БА) та смертності від її ускладнень у дитячому віці [2].

Відома величезна роль у виникненні та перебігу БА психоемоційних і психосоціальних чинників та особистих особливостей хворих. БА, являючи собою психосоматичне захворювання, відбивається не тільки на соматичному стані дитини, але й на психологічному: змінюється характер, настрій, емоційний фон, вольова схема, особливості реагування на хворобу — іншими словами, формується внутрішня картина хвороби (ВКХ) при астмі [5].

Структура ВКХ, таким чином, визначається ocoбливостями, пов'язаними як з самим пацієнтом (особисті особливості, ситуаційні впливи, соціальні характеристики, конституційні риси), так і з важкістю перебігу БА [7].

Аналогічних змін зазнає і структура, внутрішній зміст образу «я» хворої дитини — захворювання у неї співпадає по часу з періодом формування та «розкриття» свого «я», формування особистості і світогляду [4]. Це призводить, в силу викривленої біопсихосоціальної ситуації розвитку, до порушення процесу становлення образу «я» і появи образу, цілком відмінного від аналогічного у здорових дітей і підлітків [4].

Кожний з компонентів, що складають в цілому ВКХ, вносить свій вклад у феноменологію та механізм психологічного реагування, адаптації до хвороби. Дослідниками була виявлена певна динаміка змін структури ВКХ в залежності від тривалості і важкості перебігу захворювання та комплексу особистих особливостей кожної хворої дитини.

Водночас з сенситивним, одержував розвиток і емоційний рівень ВКХ, спрямований на суб'єктивно-емоційне сприймання астми. Інтелектуальний рівень у хворих на БА дітей відповідав за уяву дитини про суттєвість захворювання і застосовані в зв'язку з цим засоби терапії.

Іншою особливістю формування даних рівнів ВКХ є схильність хворих змінювати критерії самооцінки за зміною свого стану і самопочуття. Для цього характерно використання хворими дітьми як «вигідних», так і «невигідних» критеріїв самооцінки свого соматичного статусу, вибір яких здійснювався ними в залежності від кожної конкретної ситуації.

Так, за подальшим прогресуванням захворювання та його лікуванням, домінуюче положення в структурі ВКХ займає мотиваційний рівень. Це був, по суті, процес перетворення ситуаційно зумовлених соматичних, емоційних і інтелектуальних рівнів в головний, психологічно зумовлений мотив необхідності збереження здоров'я, як на соматичному («тілесному»), так і на психологічному («духовному») рівнях. Ми відзначали наявність деяких закономірностей у формуванні ВКХ при БА: структура і співвідношення її рівнів залежали від тривалості захворювання, етапу і вигляду антиастматичної терапії, та рівня знань хворих про астму. Найбільш динамічним формування мотиваційного рівня ВКХ спостерігається у дітей, які одержували курс комбінованої медикаментозно-психологічної терапії, коригованої спеціальними навчальними програмами, ніж серед хворих, в терапії яких використовувалося тільки базисне східчасте лікування БА. Водночас з формуванням структури ВКХ у хворих на БА дітей відбувалося і формування образу власного «я», що являє, з позицій сучасної психосоматики, структурне утворення самосвідомості, образно кажучи, «залишковий продукт» діяльності всіх його сторін. Спостерігаються зміни в структурі «я» хворих дітей, пов'язані з тяжкістю перебігу БА, що змінює всю соціальну ситуацію розвитку, знижує рівень психологічних можливостей та психічного захисту хворих дітей, обмежує контакти з перевесниками і т. п.

Величезний вплив на формування та становлення образу власного «я» виявляла і викривлена соціальна і родинна ситуація. Дослідники вважають, що причиною початку захворювання в 50 % випадків є психоемоційні перевантаження в родині і школі та психотравмуючі чинники (сварки з батьками, відхилення перевесниками і т. п.), що в кінцевому підсумку також призводило до зміни структури і появі образу «я», відмінного від образу у здорових дітей аналогічного віку і статі.

1.2 Кашель

У формуванні кашлевого рефлексу бере участь кора головного мозку. Унаслідок цього кашель може бути довільним або, навпаки, стримуватися зусиллям волі. Індуктивний кашель частіше спостерігається при зниженні емоційного впливу. Вольове стримування кашлю лежить в основі виховання кашлевої дисципліни в осіб, що страждають туберкульозом або хронічними неспецифічними захворюваннями легень.

Різноманітні варіанти нервового кашлю, тобто кашлю, викликуваного емоціями. Відомий кашель у страждаючих неврозом під час тривожного чекання, через побоювання куди-небудь спізнитися, перед майбутнім публічним виступом, на висоті психічного ефекту. Кашель нерідко спостерігається в осіб, нездатних повно виражати свої почуття словами (алекситимічні пацієнти; алекситимія - від грецького вираження, що означає "немає слів для почуттів"). Рідше зустрічається демонстративний голосний кашель з навмисним виділенням мокротиння як еквівалент істеричної реакції.

Кашель може бути способом виведення агресивних тенденцій при утрудненні їх вербалізації („протестний кашель”) [5].

У деяких випадках на фоні неврозу формується різка гіперестезія слизової оболонки гортані, коли який-небудь запах, домішка пилу або просто холодне повітря викликають приступи сухого надсадного кашлю. У свій час Шарко помітив: "Іноді зустрічаються такі хворі, що кашляють не перестаючи з ранку до вечора; їм ледь залишається небагато часу, щоб що-небудь з'їсти або випити". Ослер указував, що невротичний кашель - звичайно голосний, гавкаючий, частіше сухий, хрипкий, "надзвичайно монотонний і неприємний для слуху". Невротичний кашель, як правило, супроводжує відчуття неповноти вдиху, почуття скутості в грудях („дихальний корсет”), незадоволеність своїм диханням [4]. Відомо, що жінки в порівнянні з чоловіками рідше виділяють мокротиння, вони звичайно проковтують її. У нашій культурі головними достоїнствами жінки вважаються м'якість, терпимість, поступливість. Вираження ними гніву, люті й інших агресивних імпульсів не заохочується, вони „проковтують” і їх.

Психотерапевт, що проводить групову психотерапію, при судженні про емоційний стан учасників групи використовує серед багатьох інформативних ознак частоту і характер кашлю. При цьому пропозиція відкашлятися можна використовувати як психотерапевтичний прийом, що допомагає знизити внутрішнє напруження і розслабити підвищений тонус м'язів („м'язовий панцир”). Разом з тим у психотерапії важливе значення надається усвідомленню відповідальності пацієнтів за свій кашель, необхідності контролювати і попереджати його.

1.3 Афонія

Психогенна афонія - досить часте захворювання, що виникає переважно в жінок після емоційних стресів і порушення, що має у своїй основі, коркову регуляцію голосоутворення. Старі назви "функціональна" або "неорганічна", на думку багатьох авторів, не відбивають повної суті захворювання [1]. Афонія буває двох типів: гінефункціональна і гіперфункціональна [3]. Найбільш часто зустрічається перший тип захворювання. У цьому випадку ларингоскопія виявляє гарну рухливість обох половин гортані. При фонаціонних рухах унаслідок зниженого тонусу внутрішніх м'язів гортані голосові складки стуляються неповністю, залишаючи між собою щілину різних розмірів. При другому типі афонії рухливість гортані також добре збережена. Під час фонації голосові складки надмірно щільно стуляються, що пояснюється підвищеним тонусом внутрішніх гортанних м'язів. Вестибулярні складки мають тенденцію до зближення й іноді цілком закривають голосові.

У хворих афонією відзначається повна втрата голосу, спілкування здійснюється за допомогою шепотної мови. Звучний кашель і/або сміх звичайно збережені. У деяких пацієнтів з'являється дуже високий „писклявий” голос. Багато хто скаржаться на загальну слабість, головний біль, дратівливість, відчуття важкості в області гортані. Нормальний голос може з'явитися спонтанно, але при його відсутності хворі протягом двох тижнів і більше мають потребу в лікуванні фоніатра або логопеда-фонопеда. Сполучення афонії з іншими захворюваннями іноді приводить до неадекватних дій з боку лікарів різних спеціальностей.

Порівняння даних сучасних літературних джерел дозволило зробити наступні висновки:

На стан протікання хвороб дихальної системи впливають психологічні та соматичні чинники. Динаміка формування мотиваційного рівня, що є, по суті, основним мотивом необхідності збереження здоров'я на соматичному та психологічному рівнях, залежить від важкості перебігу захворювання, його тривалості, вигляду здійснюваного лікування і рівня знань хворих про свою патологію.

Структура образу власного «я» у дітей, хворих БА, істотно відрізнялася від структури образу «я» здорових дітей, що було пов'язано з порушеннями нормальних умов його формування; причому головними чинниками, що впливають на його формування, були важкість і тривалість захворювання, соціальна обстановка навколо дитини, рівень її знань про свою патологію та вигляд лікування.

РОЗДІЛ ІІ Матеріал та методи дослідження

2.1 Характеристика методів дослідження

Проблема діагностики, лікування, реабілітації хворих на бронхіальну астму (БА) в теперішній час є вельми актуальною завдяки високому рівню поширеності захворювання, зростанню інвалідності та летальності [1]. Важливим етапом у розв'язанні проблеми контролю БА став Наказ МОЗ України № 311 "Про діагностику, клінічну класифікацію та лікування БА" [2]. Однак, не дивлячись на досягнення в діагностиці та лікуванні БА, стримати її прогресування поки що не вдається [10]. Очевидно, це пов'язано з неоднорідними етіопатогенетичними аспектами БА, особливо з боку так званих міжорганних та міжсистемних взаємодій при ініціації та перебігу захворювання [13]. Тому важливим науковим та практичним завданням сучасної пульмонології є оптимізація надання медичної допомоги хворим на БА.

Особливу проблему складає ведення хворого із так званою терапія-резистентною БА, концепція якої включає саме хворобу та її важкість, особу самого хворого, його психологічні та психоемоційні характеристики по відношенню до перебігу хвороби, реакції на лікування та якість життя, а також особливості ведення хворого, включаючи лікування [13]. Суттєва роль при цьому надається різноманітним психологічним та психопатологічним реакціям хворого на саме захворювання та методи що до його лікування [8]. Одним з невирішених питань сучасної астматології є вивчення особливостей перебігу БА у хворих із супутніми патологічними зсувами у психоемоційній сфері. Тому психологічне обстеження пацієнтів для виявлення і можливої корекції психоемоційних та патопсихологічних факторів, як причин важкокурабельного перебігу захворювання є доцільним та необхідним.

Незважаючи на актуальність психіатричного та психологічного аспектів БА, особливості психічних порушень за цієї патології вивчені недостатньо та не знаходять точки реалізації в повсякденній лікарській діяльності. Психічний та психологічний стан хворого визначається багатьма факторами, такими як преморбідні особливості особистості, соціальні умови, стать, вік, перебіг захворювання та ефективність лікування тощо. У цьому зв'язку безсумнівно важливим представляється з'ясування відносин між певними характеристиками особистості хворих та якістю життя (ЯЖ), оскільки саме вони інтегрують соматичну та психоемоційну складові БА [12]. БА в значному ступені знижує практично всі показники ЯЖ, що є причиною погіршення не лише фізичного стану, але й в більшості випадків суттєво впливає на загальний стан здоров'я, життєздатність, психоемоційний стан пацієнтів. В доступній літературі ми не знайшли відомостей що до вивчення показників ЯЖ у хворих БА за супутніх психоемоційних станів, що і обумовило актуальність нашого дослідження та визначило мету роботи.

Психічні характеристики досліджували на підставі діагностичної співбесіди, верифікацію проводили з використанням стандартизованих експериментально-психологічних методик визначення рівня невротичних змін за Васерманом, рівня реактивної та особистої тривожності за Спілбергом-Ханіним, рівня самооцінки депресії за Зунге та типи акцентуації особистості (характер-темперамент) за Леонгардом-Шмішеком [3]. За високий, тобто клінічно значимий, рівень невротизації приймали показники - 60 % та вищий. Рівень тривожності до 30 балів вважається низьким, 31—45 балів — помірним, 46 та вище балів — високим. Високий рівень реактивної тривожності вважали клінічно значимим показником. За встановлення показника 50 балів та нижче відповідно методики Зунге діагностували стан „без депресії”, за 51—59 — легку дегресію, за 60 — 69 — „масковану депресію” (субдепресивний стан) та за наявності 70 балів та більше — істинну депресію. Легку, "масковану" та істинну депресію вважають клінічно значимими станами для перебігу БА.

При дослідженні типу акцентуації особистості за встановлення суми балів менше 12 констатували відсутність акцентуації особистості, 12—16 — легку ступінь акцент-ації (тенденція до акцентуації), 17—20 — середню ступі-: та 21—24 — високу ступінь акцентуації особистості [5].

Оцінку параметрів ЯЖ проводили за допомогою української версії Міжнародного опитувальника з ЯЖ МОSSF-36 [14], що дозволяє провести оцінку параметрів суб'єктивного задоволення хворими БА своєю ЯЖ відповідно за шкалами фізичного статусу (фізична активність, обмеження фізичних можливостей внаслідок захворювання, фізичний біль), психічного статусу (соціальна активність, обмеження життєдіяльності внаслідок емоційних проблем, психічне здоров'я), загального здоров'я (життєздатність, загальне здоров'я) та показника що інтегративно порівнює ЯЖ з попереднім роком.

Отримані результати оброблені за допомогою пакету статистичних програм SPSS-11.0 з використанням метод = параметричної та непараметричної статистики (t — критерій Ст'юдента, U — критерій Манна-Уітні, Р — похибка втому числі одномірного багатофакторного дисперсійного аналізу (ANOVA) за Фішером (F-критерій).

2.2 Характеристика обстежуваних

Обстежено 91 хворого БА (36 чоловіків (39,6 %) та 55 жінок (60,4 %), середній вік яких склав (42,3±13,7) років, середній стаж захворювання — (12,0±0,9) років. Відповідно Наказу МОЗ України № 311 [2] хворі БА були розділені на групи за важкістю — легкий персистуючий перебіг спостерігався у 11 хворих (12,1 %), середньоважкий персистуючий перебіг — у 39 (42,9 %), важкий персистуючий перебіг — у 41 (41,5 %). Контрольну групу склали 22 практично здорових особи — 6 чоловіків (27,3 %)та 16 жінок (72,7 %). середній вік яких склав 38,4± 13,9 років. За соціальним статусом обидві порівнювані групи були репрезентативні.

РОЗДІЛ ІІІ Результати дослідження

При проведенні порівняльного аналізу встановлено що хворі БА суттєво відрізняються за своїм психічним станом від практично здорових осіб (табл. 1).

Таблиця 1

Середні показники психоемоційного статусу хворих БА та практично здорових осіб

Показники психоемоційного статусу Хворі БА (п=91) Здорові (п=22) Т р
М±т М±т
Невротизація 56,3±2,0 40,5±3,9 3,5 0,001
Реактивна тривожність 36,1±1,3 24,4±1,5 4,3 <0,001
Особиста тривожність 53,8±1,1 47,5±2,3 2,5 0,01
Депресія 45,6±0,9 38,1±1,6 3,8 <0,001

Спостерігалися статистично значимі відмінності збільшення середніх показників рівня невротизації, реактивної та особистої тривожності та депресії в групі хворих БА.

При вивчення типів акцентуації особистості встановлено, що для хворих БА був характерний більш високий рівень акцентуації за шкалами емотивності (лабільності), педантичності, збудливості та дистимічності в порівнянні з групою здорових та сполучення 4 та більше типів акцентуації особистості, що не було характерне для практично здорових осіб.

При дослідженні ступеня вираженості розладів психоемоційної сфери в залежності від важкості перебігу БА встановлені статистично значимі відмінності в групі хворих БА в напрямку поступового зростання рівня особистої тривожності від (41,5±4,9) при легкій БА до (55,1±9,8) при важкій БА (р<0,05) та рівня невротичних змін відповідно з (38,3±2,5) до (57,5±2,7). За іншими ознаками психоемоційних станів виявлена лише тенденція до зростання середніх показників без статистично значимої достовірності.

Вивчення показників ЯЖ показало, що хворі БА в цілому мають статистично значимо низькі показники ЯЖ за всіма параметрами фізичного, психічного статусів, показниками загального здоров'я та оцінки здоров'я у порівнянні з попереднім роком, що відображає табл. 2.

Таблиця 2

Показники якості життя хворих бронхіальною астмою та практично здорових осіб

Параметри ЯЖ

Середні показники параметрів ЯЖ

М±т

Р
Хворі БА (п=91) Здорові (п=22)
Фізична активність 42,8±2,6 92,7±2,6 <0,001
Роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності 14,6±2,4 86,4±5,4 <0,001
Фізичний біль 45,2±2,9 81,8±4,1 <0,001
Соціальна активність 58,2±2,9 81,6±2,8 <0,001
Роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності 34,9+2,8 62,3±2,9 <0,001
Психічне здоров'я 24,1±1,7 58,0±3,2 <0,001
Життєздатність 45,3±2,3 69,7±3,0 <0,001
Загальне здоров'я 12,6±1,9 42,0±3,0 <0,001
Здоров'я в порівнянні з минулим роком 30,2±2,7 47,7±2,8 <0,001

В залежності від важкості перебігу захворювання виявлені статистично значимі відмінності зниження показника фізичної активності (р=0,01) з (64,1±5,98) за легкої БА до (38,8±3,6) за важкої БА та показника ролі емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності (р=0,09) з (57,б±13,6) до (30,1 ±6,7) відповідно. Решта показників ЯЖ у хворих БА мала лише чітку тенденцію до зниження в залежності від важкості перебігу захворювання.

Вивчення параметрів ЯЖ проводили хворим БА відповідно типу та ступеню супутніх психоемоційних станів. Встановлено, що кожний з психоемоційних розладів активно впливає на показники ЯЖ хворих БА. Розподілення середніх показників ЯЖ в залежності від рівня депресивних розладів представлено в табл. 3.

Таблиця 3

Розподілення середніх показників якості життя хворих БА в залежності від рівня депресивних розладів

Параметри ЯЖ Середні показники параметрів ЯЖ М±т F Р
Хворі БА за відсутності депресивних станів (п=67) Хворі БА з легкими депресивними розладами (п=17) Хворі БА з субдепресивними розладами (п=7)
Фізична активність 48,66±3,05 31,47+4,69 14,29±6,30 9,16 <0,001
Роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності 14,91±3,09 7,35±3,56 0,0 3,00 0,055
Фізичний біль 50,45±3,44 31,03±4,51 29,29±9,11 5,04 0,008
Соціальна активність 63,28±3,10 45,73±6,87 39,64±11,19 4,93 0,009
Роль емоційних проблем в обмеженні 35,32±5,25 7,84±4,55 4,74±4,76 4,88 0,01
життєдіяльності
Психічне здоров'я 26,08±2,09 20,96±3,08 12,50±3,86 2,67 0,074
Життєздатність 51,14+2,55 30,78±3,0б 24,29±5,78 12,02 <0,001
Загальне здоров'я 16,04±2,42 2,94±2,01 3,57±3,57 4,72 0,011
Здоров'я в порівнянні з минулим роком 32,46±3,10 23,53±б,24 25,0±9,45 0,49 0,373

Розподілення середніх показників ЯЖ в залежності від рівня реактивної тривожності представлено в табл. 4.

Так встановлено, що негативний вплив мають супутні депресивні розлади, які з високим ступенем вірогідності негативно впливають та знижують параметри фізичної активності (р<0,001), соціальної активності (р=0,009), життєздатність (р<0,001), загальний стан здоров'я (р=0,011), збільшують негативний вплив емоційних факторів на рівень життєдіяльності (р=0,01) та фізичний біль (р=0,008). В групі здорових відповідних статистично значимих відмінностей не знайдено.

Таблиця 4

Розподілення середніх показників якості життя хворих БА в залежності від рівня реактивної тривожності

Параметри ЯЖ Середні показники параметрів ЯЖ М±m F Р
Хворі БА з низьким рівнем реактивної тривожності (n=32) Хворі БА з середнім рівнем реактивної тривожності (n=33) Хворі БА з високим рівнем реактивної тривожності (n=26)
Фізична активність 53,44±4,05 43,33±3,91 29,03±5,26 7,46 0,001
Роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності 17,97±4,38 11,36±3,28 14,42±5,22 0,64 0,525
Фізичний біль 54,60+4,76 46,36±4,92 32,12±4,47 5,28 0,007
Соціальна активність 67,34±4,41 60,15±4,40 44,42±5,51 13,37 <0,001
Роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності 45,83±8,03 23,23±6,57 11,54±4,87 6,33 0,003
Психічне здоров'я 29,30+3,63 24,37+2,12 17,31±2,51 4,14 0,019
Життєздатність 56,73±3,64 45,64±3,23 30,69±3,46 13,37 <0,001
Загальне здоров'я 23,44±4,04 8,33±2,08 4,80±2,41 10,65 <0,001
Здоров'я в порівнянні з минулим роком 38,28±4,35 30,30±4,71 20,19±4,16 3,86 0,025

Високий рівень реактивної тривожності негативно впливає на параметри ЯЖ за шкалами фізичної активності (р=0,001), соціальної активності (р < 0,001), життєздатності (р<0,001), загального стану здоров`я (р<0,001), збільшує негативний вплив емоційних факторів на рівень життєдіяльності (р=0,003), фізичний біль (р=0,007) та знижує показник психічного здоров'я (р=0,019). В групі практично здорових осіб статистично значимі відмінності, щoхарактеризують негативний вплив високого рівня реактивної тривожності на показники ЯЖ, виявлені лише за показником життєздатності (р=0,001).

Розподілення середніх показників ЯЖ в залежності від рівня особистої тривожності представлено в табл. 5.

Таблиця 5

Розподілення середніх показників якості життя хворих БА в залежності від рівня особистої тривожності

Параметри ЯЖ Середні показники параметрів ЯЖ М±т F Р
Хворі БА з середнім рівнем особистої тривожності (n=21) Хворі БА з високим рівнем особистої тривожності (n=70)
Фізична активність 62,50±4,73 37,00±2,89 9,26 <0,001
Роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності 17,50±6,30 12,86±2,48 3,95 0,023
Фізичний біль 56,00±6,07 41,32±3,15 4,53 0,013
Соціальна активність 74,75±5,20 53,39+3,21 5,2 0,007
Роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності 46,67±10,65 21,90+4,28 3,69 0,029
Психічне здоров'я 30,31+4,47 22,38+1,78 1,93 0,151
Життєздатність 58,55±4,58 41,10+2,42 6,55 0,002
Загальне здоров'я 18,75±5,7 10,71±1,87 1,74 0,182
Здоров'я в порівнянні з минулим роком 40,00±5,56 27,50+3,02 1,94 0,149

Високий рівень тривожності як риси особистості у хворих БА мав статистично значимий негативний вплив на показники ЯЖ за шкалами фізичної активності (р<0,001), соціальної активності (р=0,007), життєздатності (р=0,002), показник ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (р=0,023), збільшує негативний вплив емоційних факторів на рівень життєдіяльності (р=0,029), фізичний біль (р=0,013). В групі практично здорових осіб статистично значимі відмінності, що характеризують негативний вплив високого рівня особистої тривожності на показники ЯЖ, виявлені за показниками життєздатності (р=0,024) та загального стану здоров'я (р=0,025).

Розподілення середніх показників ЯЖ в залежності від рівня невротизації представлено в табл. 6.

Таблиця 6

Розподілення середніх показників якості життя хворих БА в залежності від рівня невротизації

Параметри ЯЖ

Середні показники параметрів ЯЖ

М±m

F Р
Хворі БА за відсутності невротизації (n=46) Хворі БА з високим рівнем невротизації (n=45)
Фізична активність 51,08+3,67 34,33+3,53 10,79 0,001
Роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності 20,65±3,99 8,33+2,51 6,77 0,011
Фізичний біль 56,20+4,13 33,94+3,31 17,55 <0,001
Соціальна активність 67,28±3,85 48,89+3,83 11,48 0,001
Роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності 48,38±6,43 8,89+3,58 25,66 <0,001
Психічне здоров'я 28,89±2,70 19,17+1,85 8,77 0,004
Життєздатність 55,59+2,89 34,73+2,71 27,65 <0,001
Загальне здоров'я 19,02+3,12 6,11±1,80 12,65 0,001
Здоров'я в порівнянні з минулим роком 40,76±3,67 19,44±3,67 19,24 <0,001

Отже, високий рівень невротичних симптомів з високим рівнем статистичної значимості (р<0,011) знижують показники ЯЖ за всіма шкалами в групі хворих БА, чого не спостерігається в групі практично здорових осіб.

Впровадження методики вивчення показників ЯЖ у хворих на БА в практичну охорону здоров'я дозволить індивідуалізувати кожний окремий випадок захворювання, вибрати найкращі шляхи реабілітації, що в кінцевому наслідку сприятиме поліпшенню ефективності лікування цього складного хронічного захворювання.

ВИСНОВКИ

1) Хвороби органів дихання мають зв`язок не тільки з анатомією та фізіологічними процесами дихальної системи, але і з психологічними аспектами. Існує певний зв`язок стану хворого та його емоційного стану, виявляються певні відхилення у поведінці хворого (підвищена дратівливість, тривога, емоційність). Психічний та психологічний стан хворого визначається багатьма факторами, такими як преморбідні особливості особистості, соціальні умови, стать, вік, перебіг захворювання та ефективність лікування тощо.

2) Психічні характеристики досліджували на підставі діагностичної співбесіди, верифікацію проводили з використанням стандартизованих експериментально-психологічних методик визначення рівня невротичних змін за Васерманом, рівня реактивної та особистої тривожності за Спілбергом-Ханіним, рівня самооцінки депресії за Зунге та типи акцентуації особистості (характер-темперамент) за Леонгардом-Шмішеком.

3) Хворі БА мають більш високі статистично значимі показники дисфункції психоемоційної сфери у порівнянні із практично здоровими особами. Хворі БА статистично значимо відрізняються від здорової популяції в гірший бік за всіма параметрами якості життя. Якість життя хворих БА в значній ступені залежить від впливів супутніх психоемоційних факторів. Корекція психічного стану хворих БА може сприяти підвищенню ефективності психосоціальної та фізичної реабілітації хворих БА, особливо пацієнтів із важким перебігом захворювання.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков.- М., 1997. - С.4-86.

2. Берне Р. Развитие Я-концепции и воспитание.- М., 1986. -С. 50-78.

3. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина.- М., 1999. - С. 82-110, 166-180.

4. Бронхиальная астма: В 2-х т.// Под ред. Чучалина А.Г.- Москва: Агар, 1997. - Т. 1. - 432 с, Т. 2. - 400 с.

5. Исаев Д.И. Психосоматические расстройства у детей.-СПб., 2000. - С. 143-160, 443-493.

6. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми. Наказ МОЗ України від 30.12.99 № 311. — Укр. пульмонол. журн. — 2000, № 2 (додат.). — С. 5 - 9.

7. Кабанов М.М., Личко А., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Ленинград, 1983. -115 с.

8. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. — Киев: ЗАТ "Атлант UMS", 2001. - 263 с.

9. Леонгард К. Акцентуированные личности. — Москва, 1989. Дайджест.

10. Любан-Плоцпа Б. и соавт. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике.- СПб., 2000. - С.46-53, 209-269.

11. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И., Максимов А.Г. Оценка качества жизни больного в медицине // Клин, медицина, 2000. — № 2, Т. 78. — С. 10-13.

12. Овчаренко С.И. и соавт. Особенности течения бронхиальной астмы и структура внутренней картины болезни // Пульмонология.- 1997.- № 3.- С. 13-17.

13. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.Ф., Кобякова О.С. Сложная астма.// Пульмонология. — 2001. — № 1. — С. 94-100.

14. Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А. Проблемы психосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней // Вестник РАМН. — 1998. — № 5. — С. 3-7.

15. Перцева Т.А, Конопкина Л.И., Ботвинникова Л.А. Качество жизни больных, страдающих аллергическими заболеваниями // Астма та алергія. — 2002. — № 1. — С. 32-37.

16. Фещенко Ю.И. Основные принципы современного лечения бронхиальной астмы // Укр. пульмонол. журн. — 2000. — Додаток до № 2 (28). — С. 22-24.

17. Фещенко Ю. /., Мостовой Ю.М., Бабійчук Ю.В. Процедура адаптації міжнародного опитувальника оцінки якості життя MOSSF-36 в Україні. Досвід застосування у хворих бронхіальною астмою // Укр. пульмон. журн. — 2002. — № 3. — С. 9—11.

18. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма — одна из главных проблем медицины // Укр. пульмон. журн. — 2000. — Додаток до №2(28).-С. 13-15.

19. Филякова Е. Г. и соавт. Образ «Я» детей с хроническими соматическими заболеваниями (бронхиальная астма и гастродуоденальная патология) // Педиатрия.- 2000.- № 4.- С. 94-103.

20. Яшина Л.А. Методологический подход к диагностике и лечению трудной, терапиерезистентной бронхиальной астмы // Астма та алергія. - 2002. — № 1. — С. 71-76.

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ [можно без регистрации]

Ваше имя:

Комментарий