ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится с другими состояниями сопровождающимися панцитопенией, потому что клиническая картина у всех больных с панцитопенией будет одинакова.
Миелодиспластический синдром. При этом синдроме нет нормальной дифференцировки, в то время как костный мозг богат элементами. При пункции костного мозга обнаруживают богатый костный мозг, но в отличие от острого лейкоза будет нормальное или чуть увеличенное количество бластов, и уродливые формы тромбопоэза, эритропоэза и т.п. В горячих карманах при апластической анемии могут также наблюдаться уродливые формы бластов, и если при аспирации костного мозга попали в горячий карман, то отличить эти заболевания невозможно, поэтому в данном случае важна трепанобиопсия. Существует также метод клонирования гемопоэтических стволовых клеток ( у больного с апластической анемией роста колоний нет), а у больного с МДС будет бурный рост колоний ( колонии неполноценны).
Метастатическое поражение костного мозга. Нормальный гемопоэз замещается метастазами опухоли. На периферии - панцитопения. В этом случае делать билатеральную трепанобиопсию гребешков подвздошной кости (больше вероятность что в препарат попадут метастазы опухоли).
Витаминодефицитные анемии - В12 и фолиеводефицитная. Эти витамины нужны для синтеза РНК и ДНК клеток гранулопоэза и тромбопоэза. Есть клинические особенности у таких пациентов: гранулоцитопения не на столько выражена, чтобы давать такую клинику как некротическая ангина, у таких больных как правило не бывает геморрагического диатеза. При сомнении надо делать стернальную пункцию (мегалобластическое кроветворение).
Имуннная периферическая цитопения. При этой патологии будет отмечаться положительная проба Кумбса или агрегат-гемагглюционная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия и гемолизиновая форма аутоиммунной гемолитической анемии. При апластической анемии нет признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.
ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Острые формы требуют немедленной заместительной терапии: трансфузии свежей крови или эритроцитной массы до достижения показателей гемоглобина 80—90 г/л в сочетании с введением кортикостероидов, анаболических гормонов (андрогены) и массивной антибиотикотерапии в случае присоединения инфекции; больной должен быть огражден от всевозможных контактов с инфекциями. Необходим тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками с применением местных антисептических средств.
При подострых и хронических формах и парциальной анемии трансфузии эритроцитной массы показаны только при уровне гемоглобина ниже 75 г/л. Проводится длительное лечение глюкокортикоидами и анаболическими гормона ми наряду с применением витаминов С и группы В с обязательной поддерживающей терапией по достижение клинической ремиссии.
Трансплантацию костного мозга осуществляют поел тщательного подбора донора по лейкоцитарным и другим антигенам кров: на фоне иммунодепрессивной подготовки реципиента. Приживление аллогенного трансплантата отмечается приблизительно у 1/3— 1/2 больных.
Спленэктомия показана при приобретенной хронической гипопластической анемии и наличии гемолиза с локализацией в селезенке.
Лечебная программа:
1. Лечение глюкокортикоидами.
2. Лечение анаболическими препаратами.
3. Лечение андрогенами.
4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами).
5. Спленэктомия.
6. Лечение антилимфоцитарным глобулином.
7. Лечение циклоспорином.
8. Пересадка костного мозга.
9. Лечение колониестимулирующими факторами.
10. Трансфузии эритроцитов.
11. Десфералотерапия.
12. Трансфузии тромбоцитов.
13. Лечение иммуноглобулином.
14. Лечение препаратами кобальта.
1. Лечение глюкокортикоидами
(на примере преднизолона)
Глюкокортикоидная терапия наиболее эффективна, если гипопластическая анемия обусловлена аутоиммунными механизмами, появлением антител против клеток крови. Однако глюкокор-тикоиды применяются и при других вариантах депрессии костного мозга в связи со способностью стимулировать эритроцитарный, нейтрофильный и мегакариоцитарный ростки кроветворения. Глюкокортикоиды показаны также при парциальной краснокле-точной анемии. Суточная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг массы больного в сутки, чаще всего доза колеблется в пределах 60-80-120 мг в сутки. Длительность терапии преднизолоном зависит от эффекта в первые 2 недели от начала лечения. Если есть эффект, то лечение преднизолоном продолжают с переходом на поддерживающие дозы 15-20 мг после значительного улучшения ге-мограммы. Лечение преднизолоном может продолжаться от 4 недель до 3-4 мес. Если в ближайшие 2 недели лечения глюкокортикоидами эффекта нет, их можно отменить в связи с бесперспективностью их применения в дальнейшем.
ПРЕДНИЗОЛОН (PREDNISOLONUM)
Синонимы: Декортин, Предниксал, Шеризолон, Паракортол.
Фармакологическая группа: Гормоны коры надпочечников.
Механизм действия: Общие механизмы действия гормональнальных препаратов стероидной природы могут быть представлены следующим образом:
1. Являясь жирорастворимями веществами стероиды легко проникают через липидный биослой плазматической мембраны клетки органа-мишени.
2. Внутри клетки гормон взаимодействует со специфическим рецепторным белком, образуя комплекс гормон-рецептор.
3. Стероид-рецепторный комплекс перемещается в ядро клетки, где связывается с хроматином (ДНК).
4. В результате такого взаимодействия усиливается образование информационных (матричных) РНК, транспортных РНК и рибосомальных РНК и, как следствие, - активация синтеза специфических для каждой клетки-мишени белков (анаболический эффект).
5. В результате такого же самого взаимодействия может происходить угнетение синтеза указанных выше РНК, что приводит к ослаблению синтеза белка (катаболический эффект).
Фармакокинетика: После приема внутрь легко всасывается, максимальный уровень в плазме крови возникает через 1-2 ч. Белки плазмы крови связывают 54-85% препарата. Подвергается биотрансформации почти во всех тканях организма, главным образом в печени, с образованием биологически неактивных соединений. Неактивные метаболиты образюут парные соединения с серной и глюкуроновой кислотами и в этой форме выделяются почками. Лишь незначительное количество препарата элиминируется из организма в неизмененном виде.
Фармакодинамика: Преднизолон оказывает следующие фармокодинамические эффекты:
1. Противовоспалительный эффект, в первую очередь, связан со способностью глюкокортикоидов ингибировать с помощью белка липокортина (липомодулина) активность фермента фосфолипазы А2. Этот фермент участвует в гидролизе мембранных фосфолипидов, освобождая арахидоновую кислоту, являющуюся субстратом для синтеза провоспалительных медиаторов простагландинов и лейкотриенов. Этот эффект развивается медленно. Скорее глюкокортикоиды вызывают угнетение гена, кодирующего синтез ЦОГ-2, функционирующей в очаге воспаления, прекращая и этим образование провоспалительных простагландинов.
Таким образом, глюкокортикоиды предупреждают выработку основных медиаторов, обеспечивающих экссудативную фазу воспаления.
Кроме того, они улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления и стабилизируют клеточные и субклеточные (лизосомальные) мембраны, что препятствует альтерации и распространению воспалительного процесса.
Антипролиферативный эффект глюкокортикоидов связан с ограничением миграции моноцитов в очаг воспаления и торможением деления фибробластов. Они также подавляют синтез мукополисахаридов и этим ограничивают связывание тканями воды и белков плазмы, попавших вместе с экссудатом в очаг ревматического воспаления. В результате снижается интенсивность фибриноидной фазы ревматического воспаления, а затем и гиалиноза. Глюкокортикоиды угнетают активность коллагеназы — протеолитического фермента, разрушающего интерстициальный коллаген и вызывающего деструкцию хрящей и костей при ревматоидном артрите.
Итак, глюкокортикоиды подавляют все три фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию.
2. Иммунодепрессивный эффект связан главным образом со способностью глюкокортикоидов уменьшать количество Т-лимфоцитов (хелперов) в крови, что снижает их влияние на В-лимфоциты и выработку иммуноглобулинов. Кроме того, глюкокортикоиды уменьшают синтез и увеличивают катаболизм компонентов комплементарной системы; блокируют Рс-рецепторы для иммуноглобулинов; подавляют функции лейкоцитов и тканевых макрофагов; способность этих клеток реагировать на антигены и митогены снижается и т. п.
3. Пермиссивный эффект: под влиянием глюкокортикоидов увеличивается количество рецепторов и их чувствительность к физиологически активным веществам (катехоламинам и др.).
4. Метаболические эффекты. Глюкокортикоиды влияют на все виды обмена: углеводный, белковый, жировой и минеральный. Они снижают поступление глюкозы в клетки, стимулируют процессы неоглюкогенеза и гликогенолиза, а также повышают катаболизм мышечных белков, белков слизистых оболочек, уменьшают образование белка, связывающего кальций, соматомединов; вызывают атрофию тимуса и т. д. В то же время глюкокортикоиды способствуют синтезу ферментов печени, фибирногена, эритропоэтина, липомодулина, сурфактанта и т. п. По-разному влияют эти препараты и на жировой обмен: повышают липолиз жира на конечностях и, наоборот, способствуют его откладыванию в верхней части туловища и на лице. Наконец, под влиянием глюкокортикоидов за счет минералокортикоиднои активности в эпителиальных клетках дистальных канальцев почек синтезируется пермеаза, фермент, задерживающий натрий и воду в организме. В ответ на это вторично усиливается выведение калия. Эти минералокортикоидные эффекты в большей степени присущи природным глюкокортикоидам (кортизону и гидрокортизону), в меньшей — их синтетическим аналогам (у фторированных препаратов — триамцинолона, дексаметазона и бетаметазона — минералокортикоидная активность практически отсутствует). Кроме того, глюкокортикоиды угнетают всасывание кальция в кишечнике, способствуют выходу кальция из костной ткани (т. е. остеопорозу) и усиливают его почечную экскрецию.