Способность препарата в больших дозах задерживать воду и соли в организме, вызывать отеки следует учитывать при назначении больным гипертонической болезнью, с сердечно-сосудистой недостаточностью и отечным синдромом иного генеза.
Противопоказания к назначении:Рак предстательной железы.
Формы выпуска: 1% или 5% раствор в ампулах по 1 мл.
4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами)
(на примере азотиоприна)
Иммунодепрессантная терапия назначается лишь при отсутствии эффекта от других методов лечения у больных с аутоиммунной формой гипопластической анемии, в том числе при парциальной красноклеточной аплазии. Можно провести лечение азатиоприном (имураном) по 0.05 г 2-3 раза в день с постепенным уменьшением дозы после получения эффекта. Длительность курса лечения может составить 2-3 месяца.
Однако необходимо подчеркнуть, что лечение иммунодепрессантами следует проводить только по строгим показаниям, так как цитостатики сами могут вызывать состояние депрессии гемопоэза.
АЗАТИОПРИН(AZATHIOPRINUM)
Синонимы:Имуран, Агатип.
Фармакологическая группа: цитостатик, иммунодепрессивный препарат.
Механизм действия: Антиметаболит пуринов с цитостатическими свойствами. Нарушает синтез полноценных нуклеиновых кислот, особенно РНК, в иммунокомпетентных и бластомных клетках. Избирательно разрушает иммунологически возбужденные (т.е. активированные антигеном) лимфоциты, находящиеся в стадии пролиферации. В лимфоидной ткани образование 6-меркаптопурина из азатиоприна происходит активнее, чем в других клетках, что обусловлено большей специфичностью его иммуносупрессивных свойств. Азатиоприм оказывает почти одинаковое влияние как на гуморальный, так и на клеточный иммунитет. Нарушает процесс распознавания антигена за счет торможения развития цитопрепаратов на лимфоидных клетках.
Фармакокинетика: Легко расщепляется вне организма сильными основаниями, а в организме ксантиноксидазой и сульфгидридными соединениями (глютатионом) с образованием 6-меркаптопурина. Около 50% дозы выделяется в течение 24 ч с мочой в неизмененном виде.
Фармакодинамика: По химическому строению и биологическому действию близок к меркаптопурину. Обладает цитостатической активностью и оказывает иммунодепрессивный эффект, однако по сравнению с меркаптопурином иммунодепрессивное действие выражено относительно сильнее при несколько меньшей цитостатической активности. В больших дозах (10 мг/кг) препарат угнетает функцию костного мозга, подавляет пролиферацию гранулоцитов, вызывает лейкопению.
Показания к применению: Применяют азатиоприн для подавления реакции тканевой несовместимости при пересадке органов, а также при некоторых аутоиммунных заболеваниях: неспецифическом ревматоидном полиартрите, неспецифическом язвенном колите, красной волчанке, волчаночном нефрите, хроническом гепатите и др.
Назначают препарат внутрь как самостоятельно, так и в сочетании с другими средствами (преднизолон, антибиотики, антилейкоцитарная сыворотка).
При гомотрансплантации органов назначают до операции (за 1—7 дней) в суточной дозе 4 мг/кг (в 2—3 приема). После операции препарат назначают в той же дозе в течение 1—2 мес, затем по 2—3 мг/кг. В случае возникновения симптомов отторжения пересаженного органа дозу вновь повышают до 4 мг/кг в день.
При аутоиммунных заболеваниях (апластическая анемия) обычно назначают по 1,5—2 мг/кг в сутки, однако в случае необходимости дают до 200—250 мг в сутки (в 2—4 приема).
Применяют препарат длительно. Дозы и продолжительность лечения зависят от общего состояния больного, эффективности и переносимости препарата, результатов гематологических исследований.
Имеются данные по применению азатиоприна прилечении псориаза (обычно по 0,05 г 3 раза в день в течение 14—48 дней).
Лечение азатиоприном должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением.
В первые 8 нед лечения следует еженедельно проводить полный анализ крови с подсчетом тромбоцитов. При уменьшении количества лейкоцитов до 4 • 109/л дозу уменьшают, а при 3 • I О9 /л препарат отменяют и назначают повторные переливания крови, стимуляторы лейкопоэза и др.
Нежелательные эффекты: Препарат может вызывать тошноту, рвоту, потерю аппетита. При длительном применении может развиться токсический гепатит; возможны аллергические реакции.
Противопоказания: Препарат противопоказан при выраженном угнетении гемопоэза и лейкопении, тяжелых заболеваниях печени, беременности.
Форма выпуска: таблетки по 0,05 г (50 мг) в упаковке по 50 и 100 штук.
5. Спленэктомия
Л.И. Дворецкий и П.А. Воробьев (1994) считают, что спленэктомия показана при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений, а также при подростковой форме парциальной красноклеточной аплазии. В день операции необходимо увеличить дозу преднизолона в 2-3 раза по сравнению с исходной. Для профилактики кровотечения вводится концентрат тромбоцитов (3-4 дозы от одного донора).
Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных и обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также уменьшением секвестрации клеток крови.
Противопоказания к спленэктомии (О.К. Гаврилов и соавт 1987):
- быстрый (в течение первых 3-6 мес болезни) и стойкий положительный эффект на другие методы лечения;
- выраженный геморрагический синдром;
- гипокоагуляция, не обусловленная тромбоцитопенией (фибриногенопения, высокая активность фибринолиза и др.);
- значительные изменения функциональных проб печени;
- высокий относительный лимфоцитоз (в периферической крови 80% и более, в костном мозге 50% и более), стойко удерживающийся несколько месяцев;
- пожилой возраст больного.
6. Лечение антилимфоцитарным глобулином
Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии эффекта от спленэктомии и других методов лечения. Препарат подавляет образование антител против клеток крови. Вводится внутривенно капельно по 120-160 мг антилимфоцитарного глобулина 1 раз в день в течение 10-15 дней. Сразу после 1-го введения препарата отмечается снижение числа лейкоцитов с тенденцией к нормализации их содержания к концу лечения.
Аналогично изменяются показатели гемоглобина и эритроцитов. Число нейтрофилов возрастает сразу после 1-го введения препарата почти в 2 раза. Количество лимфоцитов и тромбоцитов снижается и остается низким к концу лечения.
Лечение антилимфоцитарным глобулином может осложняться развитием инфекционно-воспалитсльных процессов, геморрагического синдрома (вследствие нарастания тромбоцитопении, коагулопатии), повышением температуры тела, кожным зудом, уртикарной сыпью. При развитии геморрагического синдрома показано лечение свежезамороженной плазмой, ингибиторами фибринолиза, переливание концентрата тромбоцитов.
По данным К.М. Абдулкадырова и соавт. (1995) при лечении нетяжелых форм апластической анемии высокоэффективны малые дозы антилимфоцитарного глобулина (1-5 мг/кг/сут), а лечение тяжелых форм заболевания целесообразно проводить большими дозами препарата (выше 10 мг/кг/сут) на фоне адекватной гемокомпонентной терапии. Иммуносупрессивная терапия с помощью антилимфоцитарного глобулина, умеренных доз глюкокортикоидов и андрогенов является методом выбора у больных апластической анемией, не имеющих Н1-А-идентичного донора, и которым, следовательно, не может быть произведена пересадка костного мозга.
7. Лечение циклоспорином
Циклоспорин А (сандиммун) - препарат, являющийся метаболитом грибка ТоИросЫшт т/1а1ит. Обладает иммунодепрессантным эффектом, селективно ингибирует транскрипцию гена интерлейкина-2 в Т-лимфоцитах, подавляет продукцию у-интерферона и а-фактора некроза опухоли. Является эффективным средством лечения апластической анемии, гематологическая ремиссия достигается у 40-50% больных. Применяется внутрь в виде масляного раствора или в капсулах в дозе 4 мг/кг/сут в 2 приема, лечение целесообразно проводить под контролем концентрации циклоспорина в крови, которую следует поддерживать в интервале 150-300 нг/мл. При отсутствии токсических явлений лечение может продолжаться в течение нескольких месяцев.
ЦИКЛОСПОРИН (CICLOSPORINUM).
Синонимы: Сандиммун, Консупрен.
Фармакологическая группа: иммунодепрессивный препарат, цитостатик.
Механизм действия циклоспорина связан с избирательным и обратимым изменением функции лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов и их связывания со специфическими рецепторами. Обратимое подавление продукции интерлейкина-2 и фактора роста Т-клеток приводит к подавлению дифференцировки и пролиферации Т-клеток, участвующих в отторжении трансплантатов.
Фармакодинамика: Препарат обладает мощной иммунодепрессивной активностью, удлиняет срок выживания разных аллогенных трансплантатов (кожи, почек, сердца и др.).
Показания к применению: Циклоспорин является в настоящее время основным средством профилактики отторжения трансплантата при аллогенной пересадке почки, сердца, легких и других органов, а также при пересадке костного мозга.Применяют также циклоспорин для уменьшения реакции отторжения трансплантата у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты.
Изучается возможность применения циклоспорина при ревматоидных заболеваниях.
Препарат вводят внутривенно и внутрь. При пересадке органов лечение начинают за 4—12 ч до операции трансплантации. При пересадке костного мозга исходную дозу вводят накануне операции.