Методические рекомендации для
студентов лечебного факультета
Уфа - 2005
Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2005. – с.
Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.
Составители:
Рецензенты:
© Башкирский государственный
медицинский университет, 2005
1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, национальность, образование, профессия, место работы, занимаемая должность, домашний адреси № телефона, дата поступления в стационар (при неотложных состояниях (указать часы и минуты), диагноз направившего учреждения.
2. Жалобы: основные, опрос по системам и органам.
3. История заболевания (anamnesis morbi).
4. История жизни (anamnesis vitae).
5. Объективное исследование больного (statuspraesens).
6. Предварительный диагноз: (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.
7. План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты.
8. Данные дополнительных методов исследования (с интерпретацией анализов) и заключения консультантов.
9. Дифференциальный диагноз основного заболевания.
10. Клинический диагноз (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.
11. Этиология и патогенез основного заболевания (применительно к конкретному больному с учетом конкретных факторов, вызвавших заболевание).
12. Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые у больного по клиническим данным).
13. Лечение и его обоснование (назначенное Вами и применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний).
14. Дневник.
15. Эпикриз.
16. Прогноз.
17. Профилактика возникновения рецидивов болезни.
18. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием библиографических данных, страниц).
ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
19. Фамилия, имя, отчество.
20. Возраст.
21. Национальность.
22. Образование.
23. Профессия.
24. Место работы.
25. Занимаемая должность.
26. Домашний адреси № телефона.
27. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях
указать часы и минуты).
10. Диагноз направившего учреждения.
ДАННЫЕ РАССПРОСА
Жалобы
Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобыбольного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна.
Каждая жалоба должна быть детализирована (уточняется локализация, интенсивность, распространение, когда возникает, чем вызывается и чем купируется). В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указание на отсутствие субъективных ощущений не записываются. Не следует указывать, что болей в области сердца нет и тд. При отсутствии жалоб у больного на момент опроса излагаются жалобы, с которыми он поступил в клинику.
А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. К а ш е л ь:
а) сухой или с мокротой;
б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;
в) постоянный или периодами;
г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.;
д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.п.
2. М о к р о т а:
а) количество в различное время суток,
б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше,
в) характер и цвет мокроты,
г) запах мокроты,
д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.
е) количество слоев, их характеристика.
3. К р о в о х а р к а н ь е:
а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество),
б) цвет крови (алая или темная),
в) частота (в течение суток, месяца, года).
4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е:
а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.),
б) локализация,
в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д.,
г) иррадиация боли,
д) что облегчает боль,
е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны.
5. О д ы ш к а :
а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре,
б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная,
в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).
Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. О д ы ш к а (см. предыдущий пункт).
2. Б о л и в о б л а с т и с е р д ц а:
а) постоянные или приступами;
б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.);
в) иррадиация;
г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие;
д) чем сопровождаются - ощущением тоски, страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д;
е) интенсивность;
ж) продолжительность;
з) частота болевых приступов;
и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.);
к) поведение и положение больного во время приступов болей;
л) что оказывает терапевтический эффект и быстрота его наступления.
3. О щ у щ е н и е п е р е б о е в в р а б о те с е р д ц а.
4. С ер д ц е б и е н и е:
а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);
б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.;
в) чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.), от чего проходит.
5. О щ у щ е н и е п у л ь с а ц и и: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.
6. П р и з н а к и с п а з м а п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в: перемежающая хромота, ощущение "мертвого пальца", чем они вызываются, от чего проходят.
7. О т е к и н а н о г а х и в д р у г и х м е с т а х: время их появления (к вечеру, утром).
В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. А п п е т и т: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище (какой).
2. Н а с ы щ а е м о ст ь: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Ж а ж д а: сколько выпивает жидкости в сутки. Сухость во рту.
4. В к у с во р т у: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.
5. З а п а х и з о р т а: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, запах гниющих яблок и др.
6. Г л о т а н и е и п р о х о ж д ен и е п и щ и: болезненое, затрудненное. Какая пища не проходит?
7. С л ю н о о т д е л ен и е.
8. О т р ы ж к а: чем, время проявления, выраженность, громокость.
9. И з ж о г а: связь с приемом пищи. Что облегчает изжогу?
10. Т о ш н о т а: зависимость от приема пищи, ее характер.
11. Р в о т а:
а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени). Какие ощущения предшествуют рвоте, Облегчает ли она самочувствие больного;
б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п , их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.
12. Б о л и в ж и в о т е:
а) локализация и иррадиация боли;
б) когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.);
в) зависимость от характера пищи (жирной, грубой, острой и т.д.) или ее количества;
г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая;
д) длительность болей;
е) чем сопровождается;
ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.
13. Р а с п и р а н и е и т я ж е с т ь в п о д л о ж е ч н о й и д р у г и х о б- л а с т я х.
14. В з д у т и е ж и в о т а, о т х о ж д е н и е г а з о в, у р ч а н и е в ж и в о т е.
15. С т у л:
а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;
б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула;
в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;
г) бывают ли тенезмы;
д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.) цвет и запах кала. Примеси - слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты;
е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
16. Ж ж е н и е, з у д, б о л и в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а.
17. В ы п а д ен и е п р я м о й к и ш к и.
Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Б о л и в п о я с н и ч н о й о б л а с т и: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.
2. М о ч е и с п у с к а н и е: свободное, с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой.
3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и в о в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта.
4. Ч а с т о т а м о ч е и с п у с к а н и я, особенно ночью.
5. К о л и ч е с т в о м о ч и з а с у т к и.
6. Ц в е т м о ч и нормальный, темный, цвет "мясных помоев", пива и т.д.
7. Н а л и ч и е к р о в и во время мочеиспускания в начале, во всех порциях, в конце.
8. Н а л и ч и е н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я.