ЭОД - 40-90 µа. Рентгенография. Периодонталь-ная щель с компактной пластинкой прослеживается на всем протяжении.
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
4. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ (ПРОСТОЙ) ПУЛЬПИТ
Он соответствует по ВОЗ К04.03 хроническому пульпиту.
Хронические или асимптоматические формы пульпита. На рис 2-4 в виде схемы представлен весь цикл хронического течения пульпита.
Жалоб нет или реже имеют место боли, которые носят причинный характер: от холодного, иногда от попадания пищи в кариозную полость. Однако основной повод обращения - наличие глубокой кариозной полости.
Анамнез. Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.
Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит вскрытием пульпы в одной точке. Просвечивающаяся пульпа имеет бледно - розовый цвет. Реакция на холод умеренна, замедлена со следовой болью. Перкуссия отрицательна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна.
ЭОД до 40 µа. Рентгенография. Компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении вокруг зуба. В пульпе возможны дентикли.
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия витальная у детей 7-12 лет в постоянных зубах с не-сформированным корнем. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
5. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ
Он соответствует по ВОЗ К04.04 хроническому язвенному пульпиту.
Жалоб нет или боли имеют причинный характер. Они возникают от попадания пищи в кариозную полость, реже от холодного.
Анамнез. Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.
Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит широким вскрытием пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при поверхностном зондировании, при глубоком - пульпа болезненна и кровоточит. Может быть чувствительность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы (корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрицательна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна. Больной не ест на стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.
ЭОД — 40-90 µа. Рентгенография. Компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикаль-ного воспаления: расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки.
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-потомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
6. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ
Жалобы на дискомфорт, боли, связанные с жеванием на стороне пораженного зуба.
Анамнез. Гипертрофический пульпит встречается в основном у детей. При поражении передних зубов в анамнезе травма с переломом коронки. Длительность заболевания 3-6 месяцев.
Объективно. Глубокая полость, выполненная разросшейся пульпой. Зондирование пульпы мало болезненно. Реакция на холод не показательна. Пациент щадит пораженную сторону при жевании: обильный зубной налет, гингивит.
ЭОД: проведение ее затруднительно. Рентгенография: компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место проявления начинающегося верхушечного периодонтита.
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия витальная в постоянных зубах с несфор-мированным корнем. В передних зубах витальная пульпотомия может быть временной (1-2 года) пока не завершится процесс формирования корня с достаточно толстыми стенками для использования внутриканальных штифтов. Пульпотомия девитальная в молочных зубах.
Обратимый и необратимый пульпит
Сложившиеся к настоящему времени подходы к лечению и его планированию резко упрощают все классификации. Это удаление всей пульпы, если пульпит необратим (пульпэктомия), и, второй, лечение с полным или частичным сохранением ее в случае обратимости пульпита. Выделение обратимых и необратимых форм пульпита – главная диагностическая задача врача. Необратимый пульпит – основное показание для пульпэктомии – главному эндодонтическому методу, который все еще имеет у нас в стране очень невысокий терапевтический успех: менее 50% по
Боровскому.15
Обратимый и необратимый пульпит в зарубежных руководствах постепенно замещает традиционные классификации.15 Сohen, Burn143 стали
делать это достаточно давно, основываясь на том, что клиническое состояние пульпы слишком часто не совпадает с ее гистологическим содержанием.43 Традиционные классификации в той или иной степени основаны на морфологическом состоянии пульпы. Исходя из отечественных классификаций, к обратимому пульпиту относится только острый начальный по Школяр и/или острый очаговый по Платонову, а также хронический фиброзный по Школяр. Все остальные формы пульпита остаются необратимыми.
Сohen и Burn146 рассматривают обратимый пульпит как синдром. Для него характерна острая быстрая боль, проходящая после удаления причины. При обратимом пульпите в отличие от кариеса боль сильнее выражена, но она задерживается не дольше 10 сек. Важным моментом обратимого пульпита является преимущественно дентинный механизм боли. Поэтому, кроме не очень глубокого кариеса и слишком активного препарирования, причинами возникновения этого синдрома являются наложение пломбы без подкладки, неудачный выбор материала для пломбирования, пародонтологические вмешательства, затрагивающие дентин – удаление зубного камня, кюретаж. Самопроизвольная боль даже в прошлом уже показатель необратимости1-46. Возможно, с позиций наших прежних советских представлений, следует несколько расширить рамки обратимого пульпита, включив туда очаговый и фиброзный, но с обязательным учетом симптомов необратимости.
Симптомы необратимости воспаления пульпы: любая степень положительной перкуссии, боли от горячего, вскрытый кариозным процессом рог пульпы, а также тяжелый характер самопроизвольных болей (ночные боли).
Общее лечение с помощью нестероидных противовоспалительных средств может найти применение при таком течении пульпита, когда инфекция еще не участвует в воспалении или при гиперемии пульпы. Эта ситуация возникает, например, после препарирования здоровых зубов под искусствен ные коронки. Вот возможные схемы такого лечения: ибупрофен (бруфен) по 200 мг 3–4 раза в сутки или фенилбутазон по 150 мг 3 раза в сутки в течение 3-х дней. При отсутствии успеха через 2–3 дня дальнейшее общее лечение бесполезно.
Консервативный или биологический метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Для сохранения пульпы применяют местно противо-микробные и противовоспалительные препараты, накладываемые на невскрытую пульпу – непрямое покрытие и на вскрытую пульпу – прямое покрытие.Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочисленных формах. Эффективным конкурентом гидроокиси кальция становятся адгезивные пластмассы, например, 4 мета/ММА-ТВВ полимер, известный в Японии как Superbond, а в США как C&B Metabon-d231. Большинство авторов все же относят этот продукт к недостаточно исследованным при лечении пульпы.
Минеральный триоксид кальция ProRoot MTA (Dentsply) обещает великолепные результаты при прямом покрытии вскрытой пульпы даже при кариесогенном пульпите (рис. 8-5). Материал оказывается активным при травматических и патологических ситуациях между твердыми и мягкими тканями. Происходит его прочное сцепление с твердыми тканями во влажных условиях. МТА -это порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц. При увлажнении порошок превращается в гель, который застывает и создает непроницаемый барьер. Он обеспечивает нормальный процесс заживления, включая формирование под ним ден-тинного мостика или нового цемента при закрытии перфорации корня.243
При симптоматическом, обратимом пульпите наложению гидроокиси кальция может предшествовать местное применение антибиотиков на 1–2 суток для снятия острых явлений, обусловленных обычно инфекционным компонентом воспаления. Сегодня на отечественном рынке готовых препаратов имеется практически одно средство: пульпомиксин (два антибиотика и дексаметазон – Septodont).
ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ ИЛИ АНЕСТЕЗИЯ.
Девитализация – это некротизация, умерщвление пульпы с целью обезболивания для прекращения пульпитной боли, с одной стороны, и получения возможности свободно манипулировать в зубе, с другой. Имеется три основных способа девитализации: мышьяковистая, параформальде-гидная и диатермокоагуляция. Мышьяковистая девитализация наиболее распространена. При ее критике следует обратить внимание, по крайней мере, на следующие моменты, которые все еще недостаточно доказаны.