1. Обезболивание достигается не мгновенным умерщвлением, а очень сильным, но частично обратимым повреждением пульпы. Через неделю болевой порог пульпы практически восстанавливается. Многим хорошо известно, что у пациентов, передержавшим «мышьяк», невозможно манипулировать в зубе из-за чувствительности пульпы. Повреждающее действие мышьяковистого ангидрида может выходить за пределы зуба, в околокорневой периодонт или десну.
2. Мышьяковистое обезболивание несовершенно, во-первых, из-за длительности его наступления (1–2 суток), которое не может быть проконтролировано врачом. Во-вторых, оно часто недостаточно, особенно у апекса. Мышьяковистая девитализация родила такое жуткое словосочетание, как «удалить нерв», пугающее не только детей, но и взрослых.
Оно, безусловно, основано на часто неполноценном обезболивании. Если инфильтраци-онная анестезия создает 90% полного успеха, то мышьяковистое обезболивание создает только 20%.
3. Мышьяковистая паста не обеззараживает пульпу, и «мышьяковистый» периодонтит у пациента, передержавшего «мышьяк», больше процесс инфекционный, чем токсический. Пока пульпа повреждается мышьяковистой пастой, в ней свободно развиваются бактерии.
4. Девитализиру ющие а генты, выходя за пределы пульпы в перикорневые ткани, способны стимулировать находящиеся там эпителиальные элементы (рис. 1-3, эпителиальные островки Малассе – Malassez) и участвовать, тем самым, в образовании корневых кист.
Мышьяковистая девитализация среди практических врачей имеет еще много сторонников. Мышьяковистая девитализация является правомерным, реальным, доступным методом выбора, имеющим свои недостатки и достоинства. Tron-stad246 рассматривает ее как метод, ведущий к некоторой потере успеха. Эту потерю он оценивает в 10%.
Тем не менее мышьяковистая девитализация быстро снимает острое воспаление в пульпе. Местная анестезия, видимо, поэтому на фоне даже неудачного мышьяковистого обезболивания всегда эффективна. Альтернативой мышьяковистой девитали-зации является местная инъекционная анестезия. Вопросы обезболивания пульпы зуба подробно освещены в нашей монографии «Обезболивание зубов»77. Местная анестезия на всех этапах лечения пульпита повышает его комфорт. Успешная анестезия не только обезболивает, она снимает страх перед конкретной манипуляцией и зубной оперативной болью вообще. Однако нельзя не считаться и с риском анестезии. Он больше, чем риск самой пульпэктомии. Оценка медицинского статуса пациента в этих случаях очень важна.
Пульпотомия (ампутация пульпы, частичная пульпэктомия
Помимо таких показаний, как молодой возраст, обратимость пульпита, несформированность корня и др., наиболее распространенной у взрослых, является непроходимость корневого канала. Это техническое показание к пульпотомии. Положение «непроходимых каналов нет, все зависит от возможностей и способностей врача» – не абсолютно. Непроходимость может быть анатомическим явлением. Винниченко27 считает, что при изгибе корневого канала на 50° его надо считать непроходимым. Но это встречается не чаще 2%.
Кальцификация каналов имеет место до 90% у лиц пожилого возраста119,246 (рис. 1-20, 5-22). Но только в 15% своих проявлений она обнаруживается рентгенологически259. Tronstad246 предупреждает, что даже определяемая рентгенологически облитерация может оказаться преодолимой для сверхтонких 06, 08 и 10 инструментов. Непроходимость канала можно и не преодолевать, если зуб бессимптомный и рентгенологически не имеет периапикального разрежения (воспаления)157. Подобные ситуации с полной непроходимостью каналов встречаются в многокорневых зубах.
Кальцификация может быть результатом хронического воспаления в пульпе, при заболеваниях па-родонта, травме (рис. 8-7). Анатомические трудности усиливаются нашим традиционно бесполезным сохранением зубов мудрости со сложной системой каналов. Определенную роль в кальцификации корневых каналов вносит лечение кариеса и обратимого пульпита препаратами гидроокиси кальция119.
Другой частой причиной непроходимости остаются технические ошибки, возникающие в процессе препарирования корневого канала, особенно, если он узкий и искривленный. Это блокада канала опилками и образование ступени .
Частая причина непроходимости – это недобросовестность, заключающаяся в заочном объявлении непроходимыми исходно труднодоступных, обычно искривленных щечных каналов верхних моляров и мезиальных каналов нижних моляров. Боровский и Жохова17, изучая эндодонтические ошибки, показали, что многие врачи не утруждают себя поисками устьев этих каналов, например, при проведении резорцин-формалинового метода. Разработка этих устьев значительно повысила бы успех лечения такого зуба даже через резорцин-формалиновую пуль-потомию. Возможно, эффект был бы еще бóльшим, если бы в канале удалось провести «глубокую ампутацию» или «неполную экстирпацию» («частичную пульпэктомию»). По данным нашей старой литера-туры,4,33,107 успех резорцин-формалинового метода при пульпите составлял у практиков 50–70%. Таким образом, частичная пульпэктомия в непроходимых каналах многокорневых зубов может сочетаться с полной пульпэктомией в проходимых . Однако частичная пульпэктомия может успешно выполняться и с витальной пульпой, как показывают исследования Sargenti .
Альтернативой всемирно критикуемой деви-тальной пульпотомии является депофорез гидо-окиси меди-кальция6. С помощью электрофореза ионов (ОН) и [Cu (OH)4], проникающих во всю канальную систему, предполагается лечение любых труднопроходимых каналов, включая каналы с обломками инструментов, перфорированные, изогнутые до 120° и еще несформированные. Относительно недлительные наблюдения при лечении каналов этим методом удачны как клинически, так и рентгенологически101. Однако предубеждения к этому методу пока остается высоким49,172,173 (гл. 24).
Витальная экстирпация (пульпэктомия). Термин «пульпэктомия» более распространен в литературе, чем экстирпация пульпы. В настоящей монографии он используется как основной. Пульпэктомия, а именно витальный ее вариант, — самый универсальный метод лечения. Некоторые авторы консервативное лечение верхушечного периодонтита с пломбированием корневых каналов также относят к пульпэктомии - пульпэктомия зуба с мертвой пульпой. Это связано с тем, что зарубежные практические врачи не видят большой разницы в характере лечения зуба с пульпитом или верхушечным периодонтитом. Не случайно в США термину пульпэктомия соответствует термин «терапия корневых каналов» (Rооt сапаlХ Метру - КСТ).
На Западе сложилась асептическая концепция эндодонтического лечения, суть которой Hulsman171 выражает следующими положениями:
- наложение коффердама и дезинфекция операционного поля;
- полное удаление кариеса и пломб с нарушенным краевым прилеганием;
- использование стерильного инструмента и ре-стерилизация при работе в сильно инфицированных каналах;
- достаточное препарирование (расширение) всех основных каналов в глубину и в поперечнике;
- избегание проталкивания инфицированного материала в периодонт;
- интенсивные и частые промывания канала
Н2О2 и NаОCl;
III.Лечение периодонтита
Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как большинство исследователей признают существование взаимосвязи между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов и систем, чаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому проводимые лечебные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.
Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения верхушечного периодонтита разработаны отечественными стоматологами Л. А. Лимбергом, Ф. А. Звержховским. Эти приняты заключаются в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечении заверхушечного очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.
Тщательной механической обработке корневых каналов придается большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Набор эндодонтических средств достаточно широк, но, несмотря на это, они постоянно совершенствуются.
В настоящее время предложен метод удаления размягченного дентина из корневых каналов с помощью ультразвука. Этот метод более эффективен и требует меньших усилий врача.
В поисках новых активно действующих на микрофлору антисептиков стоматологи испытали большое количество различных антисептических и химических средств. Из них наибольшее распространение получили карболовая кислота, лизол, формалин, перманганата калия, перекиси водорода, трикрезолформалин и др.
Медикаментозная обработка корневых каналов зубов при периодонтите имеет принципиальное значение. Классические методы обработки корневых каналов, предусматривающие использование концентрированных кислот, щелочей и формалина, имеют существенные недостатки. Они не полностью обезвреживают содержимое корневых каналов и вызывают необратимые морфологические изменения в тканях периодонта. Это дало основание отказаться от использования в стоматологии крепких кислот, щелочей, формалина.
В свое время М. И. Грошиковым была установлена высокая чувствительность флоры корневых каналов с некротической пульпой к антибиотикам: пенициллину, биомицину и др. Для сокращения сроков лечения периодонтита предложено введение антибиотиков в околозубные ткани в виде пасты, после чего можно производить пломбирование канала фосфат-цементом в первое посещение.