♦ сумеречные состояния сознания и др.
Такое разнообразие проявлений нарушений сознания связано с тем, что они нередко сочетаются с нарушениями памяти, аффективными, интеллектуальными, моторными и другими расстройствами. Выделены различные психопатологические синдромы, в которых нарушения сознания являются ведущими во всей клинической картине заболевания:
♦ делириозный синдром;
♦ корсаковский синдром;
♦ эпилептические синдромы;
♦ синдромы помрачения сознания;
♦ синдромы оглушенного сознания;
♦ синдром онейроидного состояния сознания и др.
В психиатрии делаются попытки связать нарушения сознания с патологическими процессами в определенных мозговых структурах. Для некоторых нозологических форм установлены органические основы заболевания и, следовательно, органические основы изменения созна-
347
ния. К их числу относятся болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, сенильная деменция, делирий и др. В этих случаях психические расстройства и нарушения сознания связывают с атрофическими процессами в коре головного мозга и подкорковых структурах (передних или задних). Так, при паркинсонизме обнаружена атрофия клеток черной субстанции и снижение содержания в ней дофамина. Органическая природа психических заболеваний, сопровождающихся нарушениями сознания, признается и для таких нозологических форм, как эпилепсия, сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания. В соответствии с принятой классификацией, эти заболевания относятся к эгзогенно-органическим. Следует, однако, отметить, что по отношению к этим заболеваниям в психиатрии имеются только самые общие представления об их связи с поражениями мозга. Указывается лишь на общее атрофическое поражение клеток коры больших полушарий и/или подкорковых структур. Подобные необратимые психические заболевания обозначаются как «психоорганический синдром». Для объяснения органических причин возникновения психических заболеваний в современной психиатрии проводятся сопоставления особенностей течения болезни с морфологическими, биохимическими, иммунологическими, нейрофизиологическими и другими данными. Эти исследования относятся к «биологической психиатрии», изучающей биологические основы психических заболеваний. В целом, однако, и в биологической психиатрии пока еще нет четких представлений о биологических (органических) основах сознания, о его связи с мозгом. Существуют лишь различные гипотезы об атрофическом, генетическом, биохимическом, иммунологическом генезе психических заболеваний, включая и нарушения сознания. Наряду с генно-органическими в психиатрии выделяются психические расстройства, связанные преимущественно с социальными факторами. Предполагается, что они вообще не имеют какой-либо определенной органической основы.
Таким образом, в современной психиатрии пока еще нет общепринятых представлений о биологических основах нарушений сознания, однако накоплен огромный фактический материал на феноменологическом уровне, указывающий на большое разнообразие форм нарушений сознания и, следовательно, на большую сложность и многозвенный характер осуществляющих его мозговых механизмов. , Изучением материального субстрата сознания занимается и современная нейрофизиология. По поводу конкретных «носителей» сознания в нейрофизиологии существует несколько точек зрения. Одна из них восходит к работам
348
У. Пенфилда и Г. Джаспера (1958), которые, проводя нейрохирургические операции, пришли к выводу, что за сознание «отвечает» «центрэнцефалическая система» — неспецифические мозговые структуры, расположенные в стволе мозга (преимущественно в области III желудочка). Поражение этих зон (или хирургическое вмешательство в -эту область) приводит к немедленному «отключению» сознания. Представление о существовании единого центра (или нескольких центров) сознания разделяется
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 174
некоторыми авторами и в настоящее время.
Наиболее распространенными являются и представления о том, что сознание (как и мышление) осуществляется корой головного мозга. «Носителями» сознания считаются третичные ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга. Эта точка зрения в наиболее развернутом виде представлена в работах американского нейрофизиолога В. Маунткасла(1981 и др.). Согласно модели В. Маунткасла, конкретными механизмами сознания, понимаемого как высшая интегративная функция мозга, являются вертикальные колонки корковых клеток (включающие приблизительно по 100 клеток каждая), объединенные в ансамбли. Те, в свою очередь, объединяются в более крупные единицы — модули (или модулярные колонки). Модули не только получают и перерабатывают информацию, но и функционируют в составе обширных петель, по которым информация передается другим кортикальным и субкортикальным структурам, а затем вновь возвращается в исходные образования. Эти петли обеспечивают сравнение текущей информации с имеющимися внутренними следами, что и составляет основу сознания.
В нейрофизиологии имеются и другие «структурные» теории сознания (см. обзор: Н. Н.Данилова, 1998). E. H. Соколов (1996) в качестве базальных нейронных механизмов сознания рассматривает особые нейронные конструкции — «гештальт-пирамиды», состоящие из нейронов разных уровней (простых, более сложных и одного гностического нейрона), которые активируются одним стимулом. Предполагается, что в акте сознания объединяются перцептивный, мнестический и семантический уровни отражения, каждому из которых соответствуют свои нейронные механизмы.
После операций по рассечению мозолистого тела, выполненных Р. Сперри и его коллегами (R. W. Sperry et al, 1964; R. W. Sperry, 1966, 1968, 1973 и др.), появилась новая трактовка мозгового субстрата сознания — представление о существовании у человека двух сознаний: левополушарного и правополушарного. Согласно этой концепции «но-
349
сителем» сознания является каждое полушарие в целом. Левополушарное сознание — речевое, символическое, характеризующееся речевым и другими символическими способами обработки информации; правополушарное — неречевое, образное сознание, характеризующееся непосредственными способами обработки информации.
В целом можно констатировать, что и в нейрофизиологии пока еще нет единой общепринятой концепции мозговой организации сознания (как нет и единой общепризнанной психологической теоретической модели сознания).
Большие возможности для изучения мозговой организации сознания открывает клиника локальных поражений головного мозга. Многолетние клинические наблюдения позволили выделить основные мозговые зоны, поражение которых, как правило, приводит к различным нарушениям сознания (М. С. Лебединский, 1948; А. С. Шмарьян, 1949; А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; С. В. Бабенкова, 1971; Б. И. Белый, 1973; Т. А. Доброхотова, H. H. Брагина, 1977, 1993, 1994 и мн. др.):
1. Ствол мозга (неспецифические образования разных уровней ствола). Поражение стволовых структур приводит к нарушениям сознания по типу комы, отключения (absence). Эти нарушения могут носить как приступообразный, пароксизмальный, так и устойчивый характер.
2. Диэнцефальные (гипофизарно-гипоталамические) структуры (неспецифические образования в области III желудочка). Поражение этой области (или хирургическое вмешательство в нее) также приводит к нарушениям сознания по типу отключений.
3. Структуры лимбической системы (поясная кора, мозолистое тело, гиппокамп, амигдола и др.). Поражение этой зоны, как правило, ведет к появлению спутанного состояния сознания, сочетающегося с нарушениями памяти, имеющими пароксизмальный или стабильный характер. Возможны устрашающие галлюцинации, полная дезориентировка в себе, в окружающем (пространстве, времени).
4. Медиобазальные отделы коры лобных и височных долей, являющиеся корковым уровнем неспецифической системы. Поражение этих отделов может проявляться в виде нарушений сознания по типу отключений (в остром периоде заболевания) либо в виде контаминаций, трудностей ориентировки во времени, в собственном состоянии, а также в виде нарушений семантической памяти, осознанности психических процессов. В спокойные пе-
350
риоды заболевания симптомы нарушений сознания обычно проявляются в мягкой форме.
5. Премоторные отделы мозга (передняя эпилептогенная зона). Поражение этих отделов приводит к эпилептическим припадкам (эпилепсия Джексона) — нарушениям сознания по типу отключений и общим судорожным припадкам, которые начинаются с двигательной ауры (поворота головы, глаз, туловища в сторону, противоположную очагу поражения). Возможны «малые» припадки (без ауры) с кратковременным отключением сознания (по типу petit mal). Эпилептогенные зоны находятся также и в других областях мозга — в медиальных отделах височной области, в затылочной коре (задняя эпилептогенная зона). Тогда припадкам с потерей сознания предшествует соответствующая аура.
6. Префронтальные (преимущественно корковые) отделы мозга. Поражение этих отделов (особенно двухстороннее) сопровождается различными нарушениями сознания по типу расстройства ориентировки в окружающем (особенно во времени), в себе. Наблюдаются конфабуляции, спутанность сознания, психические автоматизмы. Как правило, эти нарушения имеют стабильный характер.
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 175
7. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей), расположенные в лобных и передневисочных областях мозга. Их поражение часто ведет к расстройствам сознания в виде деперсонализации, нарушений самосознания, а также к явлениям анозогнозии, игнорированию звуковых стимулов, поступающих слева. Нарушения сознания обычно имеют стойкий характер.