368
Из произведений А. Р. Лурия
Анализ симптома и выделение лежащих в его основе факторов является лишь одной стороной нейропсихологического
исследования.
Предположение о том, что в основе наблюдаемого симптома лежит тот или иной фактор, создает известную вероятность
предположения о соответствующей локализации очага. Однако она не дает еще полной достоверности этого
предположения.
Такая достоверность может быть достигнута лишь в том случае, если выпадение предполагаемого фактора будет найдено
и в ряде других симптомов, иначе говоря, если будет построен целый синдром, все стороны которого могут быть
объяснены из одного первичного источника.
Такое сопоставление различных симптомов и нахождение общего фактора, лежащего в их основе, представляет вторую
задачу нейропсихолога и может дать важные, подчас неожиданные результаты.
Исходной гипотезой в этой работе является предположение о том, что при данном очаговом поражении, непосредственно
вызывающем выпадение того или иного фактора, все функциональные системы, не включающие этот нарушенный
фактор, остаются сохранными.
Этот принцип, который Г. Тойбер назвал «принципом двойной диссоциации», лежит в основе синдромного анализа и
позволяет существенно повысить достоверность сделанных предположений о топическом значении синдрома.
(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1970. - С. 42.)
жества различных приемов отобрал только самые надежные и информативные, лишь необходимое и достаточное количество проб, с помощью которых можно поставить топический диагноз. При разработке этой методической системы необходимо было учитывать следующее:
♦ широкий диапазон функций (моторные, сенсорные, гностические, речевые, мнестические, интеллектуальные);
♦ разные аспекты каждой функции (произвольный, непроизвольный способы осуществления, степень осознанности, автоматизированности и т. п.);
Эти методы должны не просто оценивать ту или иную функцию, а быть инструментом синдромного анализа нарушений психических процессов. Луриевские методы неаппаратурного клинического нейропсихологического исследования больных направлены на анализ следующих функций:
369
♦ моторных функций;
♦ слухомоторных координаций (восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений и ритмических структур);
♦ высших кожно-кинестетических функций;
♦ зрительного гнозиса;
♦ памяти;
♦ речи (импрессивной и экспрессивной);
♦ письма;
♦ чтения;
♦ счета;
♦ наглядно-образного мышления;
♦ вербально-логического мышления.
Помимо перечисленных методов эта система включает также анализ материалов истории болезни и результатов беседы с больным (его жалоб, отношения к своей болезни, выразительности мимики, поз, адекватности его поведения и др.). Результаты беседы с больным, так же как и результаты наблюдения за ним в процессе нейропсихологического исследования, служат основанием для заключения о его личностных, эмоционально-волевых особенностях, состоянии его сознания, т. е. о тех сложных, с трудом поддающихся экспериментальному исследованию характеристиках, знание которых абсолютно необходимо для решения вопроса о локализации очага поражения. Методы А. Р. Лурия адресуются в основном к произвольному, осознанному, опосредованному речью уровню осуществления психических функций и в меньшей степени — к непроизвольным автоматизированным или неосознаваемым психическим функциям. Луриевские методы создавались преимущественно при исследовании больных с локальными поражениями левого полушария головного мозга, однако эта система методов очень эвристична и за последнее время успешно используется для более широких целей: не только при изучении больных с поражениями правого полушария и глубоких структур мозга, но и в клинике психических заболеваний, для нейропсихологического исследования детей с локальными поражениями мозга, лиц с пограничными состояниями ЦНС, здоровых испытуемых и др.
Луриевские методы нейропсихологической диагностики получили большое распространение и в нашей стране, и за рубежом как более эффективные в решении задач топической диагностики, чем другие диагностические методы, предназначенные для анализа психических
370
функций у больных с органическими поражениями головного мозга. Подробное описание луриевских методов нейропсихологического исследования высших психических функций можно найти в его
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с: ил. 183
монографии «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962 — 1-е изд., 1969 — 2-е изд., 2000 — 3-е изд.), в «Схеме нейропсихологического исследования» (1973), в «Нейропсихологической диагностике» (1994) (см. также Приложение).
Итак, основное практическое значение использования синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга состоит в постановке топического диагноза. Синдромный анализ структуры нейропсихологического синдрома с выявлением общей причины (фактора), лежащей в основе первичных и вторичных дефектов, адресуется к определенным мозговым зонам коры больших полушарий (а также к подкорковым образованиям), которые «ответственны» за данный фактор. Обнаружение соответствующего нейропсихологического синдрома говорит о том, что именно в этих мозговых зонах и находится очаг поражения.
Синдромный анализ как способ изучения нарушений высших психических функций создавался прежде всего в ответ на запросы практики — в годы Великой Отечественной войны на материале травматических (огнестрельных) поражений головного мозга, а затем при работе с больными, страдающими опухолевыми и сосудистыми заболеваниями головного мозга. В настоящее время синдромный анализ не потерял своего практического диагностического значения, несмотря на внедрение в нейрохирургические и неврологические клиники различных технических методов топический диагностики (рентгенографии, компьютерной томографии и др.). Более того, он нашел новое применение как средство контроля за послеоперационным течением заболевания, эффективностью применения того или иного лечебного препарата или целой системы различных лечебных воздействий на больного. В этих случаях синдромный анализ, используемый при многократном исследовании больного, выявляет динамику нейропсихологических симптомов и синдромов, их стабильность или изменчивость, смену одного синдрома другим или изменение (исчезновение) тех или иных нейропсихологических симптомов внутри синдрома.
При динамическом прослеживании особенностей восстановления тех или иных психических функций в послеоперационном периоде можно видеть изменение структуры синдрома (например, исчезновение вторичных и сохранение первичных нарушений) или — чаще —
371
исчезновение общемозговых симптомов при сохранении локальных, что также имеет большое значение для оценки состояния больного. Практическое значение этого нового использования синдромного анализа очень велико, так как оно помогает контролировать состояние больного, и со временем «удельный вес» этого типа практической работы нейропсихолога будет, по-видимому, возрастать. Однако синдромный анализ является также и инструментом теоретического исследования одной из важнейших (если не центральной) проблем нейропсихологии — проблемы факторов.
Как уже говорилось выше (см. гл. 2), понятие «фактор» является основным теоретическим понятием, на котором построен синдромный анализ нарушений высших психических функций. Нейропсихологический синдром формируется как результат нарушения определенного фактора; поиск и нахождение этого фактора и являются целью синдромного анализа. Именно поэтому А. Р. Лурия нередко использовал выражение «факторный анализ» как синоним «синдромного анализа»; при этом он подчеркивал, что слово «факторный» не имеет прямого отношения к математической процедуре факторного анализа. Таким образом, определение пораженного фактора — конечная цель синдромного анализа; сам фактор — объяснительная причина нейропсихологического синдрома в целом, центральное понятие теории системной динамической локализации высших психических функций. Что же такое фактор? Понятие «фактор» имеет принципиальное значение для всей теоретической концепции отечественной нейропсихологии. Под фактором А. Р. Лурия понимал «собственную функцию» (modus operandi) той или иной мозговой структуры, определенный принцип (или способ) ее работы. Каждая зона мозга, входящая в функциональную систему, лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изменение) приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом. Это означает, что функциональная система может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при разных по локализации поражениях мозга она нарушается по-разному. Поражение той или иной мозговой структуры (звена функциональной системы) может проявляться либо в полном выпадении способа ее работы (или «собственной функции» — по выражению А. Р. Лурия), либо — чаще — в патологическом изменении режима (угнетении, раздражении и др.) или принципа ее работы. Патологическое состояние разных участков мозга проявляется прежде всего в изменении
372
физиологических закономерностей работы этих структур, т. е. в изменении нервных процессов, их силы, уравновешенности, подвижности, ослаблении аналитической, синтетической, следовой деятельности и т. д. Таким образом, в понятие «фактор» входят и те локальные физиологические процессы, которые протекают в определенных синдромообразующих мозговых структурах. Нарушения этих процессов локальной нейродинамики, которые не могут не отражаться на работе сложных комплексных нейродинамических систем, и являются непосредственной причиной нарушений работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию. Следовательно, фактор — это структурно-функциональная (или морфофизиологическая) единица работы мозга, определяющая характер нейропсихологического синдрома. Введя физиологические процессы в теоретический понятийный аппарат