Целями применения принудительных мер медицинского характера являются (ст. 98 УК):
излечение или такое улучшение состояния больного, при котором он перестает представлять общественную опасность;
предупреждение совершения лицом нового общественно опасного деяния как во время лечения, так и после его завершения;
обеспечение безопасности больного для самого себя;
проведение мер социальной реабилитации (выработка у больных навыков для жизни в обществе) в той мере, в какой это возможно в условиях медицинских учреждений, осуществляющих принудительное лечение.
Достижение целей применения медицинских мер является средством предупреждения совершения общественно опасных деяний со стороны лиц, направленных на принудительное лечение. В отношении лиц, признанных ограниченно вменяемыми, алкоголиков и наркоманов, которые отбывают наказание за совершенные преступления, целью применения принудительных мер является также способствование исправлению и перевоспитанию этих категорий осужденных. Лицам, совершившим преступление в состоянии вменяемости, но страдающим алкоголизмом, наркоманией или психическими аномалиями, назначается
76
принудительное лечение в виде амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра.
Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, как и стационарное принудительное лечение, назначается по решению суда, основанному на рекомендации судебно-психиатрической экспертной комиссии, где наряду с заключением о вменяемости или невменяемости лица должно быть высказано мнение о необходимости применения к нему принудительных мер медицинского характера и виде таких мер. Заключение экспертов-психиатров подлежит тщательной оценке судом в совокупности со всеми материалами дела (п. 6 постановления Пленума Верховного Суда СССР "О судебной практике по применению, изменению и отмене принудительных мер медицинского характера" от 26 апреля 1984 г. № 4 с изм. от 1 ноября 1985 г.1). Рекомендации экспертов-психиатров не являются обязательными для суда, хотя и учитываются при вынесении решения по делу.
Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может применяться, во-первых, как первичная мера принудительного лечения, например когда общественно опасное деяние было совершено в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности, повторение которого маловероятно. Во-вторых, эта мера может стать последней ступенью при переходе от стационарного принудительного лечения к оказанию необходимой для лица, страдающего психическим расстройством, психиатрической помощи в общем порядке. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра связано со значительно меньшими ограничениями личной свободы лица (например, пациент может продолжать трудиться, проживать со своей семьей, продолжать обучение), и в то же время эта мера предполагает большую ответственность самого больного за соблюдение режима лечения.
При решении вопроса о назначении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, помимо установления оснований применения принудительных мер медицинского характера, суд учитывает характер психического расстройства лица, общественную опасность им содеянного, а также возможность осуществления его лечения и наблюдения за ним в амбулаторных условиях. Психическое состояние лица, в частности характер его психического расстройства, должно быть таковым, чтобы лечебно-реабилитационные мероприятия могли быть проведены без помещения
77
в психиатрический стационар. Это обстоятельство должно содержаться в заключении судебно-психиатрической экспертизы либо в заключении врачебной комиссии при освобождении лица от дальнейшего отбывания наказания в связи с тяжелым психическим расстройством при обосновании рекомендации данного вида принудительного лечения.
По своему содержанию амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра предполагает наблюдение за психическим состоянием лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание этому лицу необходимой медицинской и социальной помощи, т.е. обязательное диспансерное наблюдение (ч. 3 ст. 26 Закона о психиатрической помощи). Такое наблюдение устанавливается независимо от согласия пациента и предполагает регулярные осмотры лица врачом-психиатром (на дому, в психоневрологическом диспансере или ином учреждении, оказывающем амбулаторную психиатрическую помощь, после приглашения на прием). Частота же таких осмотров зависит от психического состояния лица, динамики его психического расстройства и потребностей в психиатрической помощи.
Диспансерное наблюдение включает также психофармакологическое и иное лечение, в том числе психотерапию, а также социально-реабилитационные мероприятия. Существенным компонентом амбулаторного-психиатрического наблюдения и лечения является оказание лицу необходимой социально-бытовой помощи, так как практика свидетельствует, что жилищно-бытовая неустроенность, отсутствие материального обеспечения, например пенсии или работы, усугубляют социальную дезадаптацию психически больного и увеличивают риск совершения им повторного общественно опасного деяния.
Отличие правового статуса психически больных, которые находятся под амбулаторным принудительным наблюдением, от иных пациентов, получающих амбулаторную психиатрическую помощь, в частности в виде обязательного диспансерного наблюдения, заключается в невозможности прекратить такое наблюдение без решения суда. Пациенты, к которым применяется данная принудительная мера медицинского характера, не вправе отказаться от лечения; при отсутствии их согласия лечение проводится по решению комиссии врачей-психиатров (ч. 4 ст. 11 Закона о психиатрической помощи).
При реализации принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра врачи и иные медицинские работники, оказывающие амбулаторную психиатрическую помощь, должны тесно взаимодействовать с органами внутренних дел. На практике
78
не исключены случаи отказа психически больного от амбулаторной помощи, уклонения от осмотров врачом-психиатром, перемены места жительства и т.д.
Для назначения принудительного лечения в психиатрическом стационаре, помимо наличия оснований, предусмотренных ст. 97 УК, суд должен установить, что данное лицо нуждается именно в стационарном психиатрическом лечении. Это означает, что характер психического расстройства лица, в частности обусловленные этим расстройством нарушения поведения, а также неблагоприятное течение этого расстройства, не позволяет обеспечить его лечение, уход за ним, содержание и наблюдение в иных условиях, кроме стационарных. Необходимость именно в стационарном психиатрическом лечении возникает тогда, когда характер и тяжесть психического расстройства сочетаются с опасностью психически больного для себя или окружающих либо возможностью причинения им иного существенного вреда и исключает проведение амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра как принудительную меру медицинского характера.
Характер психического расстройства и нуждаемость в стационарном принудительном лечении должны быть установлены судом на основании заключения экспертов-психиатров, в котором указывается, какой вид принудительных мер медицинского характера и почему рекомендуется данному лицу. При выборе рекомендуемой для назначения судом принудительной меры экспертные психиатрические комиссии основываются на общем принципе необходимости и достаточности этой меры для предотвращения новых общественно опасных деяний со стороны психически больного лица, а также проведения необходимых именно для него лечебно-реабилитационных мероприятий (п. 7 Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, утвержденной приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225).
Назначение принудительных мер медицинского характера является исключительной компетенцией суда и заключение экспертов-психиатров оценивается им в совокупности со всеми обстоятельствами дела. Суд должен оценить психическое состояние лица во время совершения общественно опасного деяния (либо во время рассмотрения вопроса о применении принудительных мер медицинского характера, если лицо заболело психическим расстройством после совершения преступления, включая время отбывания наказания), характер и степень общественной опасности совершенного деяния, в том числе способ его совершения и тяжесть
79
наступивших последствий (п. 6 и 15 постановления Пленума Верховного Суда СССР "О судебной практике по применению, изменению и отмене принудительных мер медицинского характера" от 26 апреля 1984 г. № 4).
На основе оценки психического состояния лица, характера его психического расстройства и совершенного им деяния и учитывая заключение судебно-психиатрической экспертизы, суд принимает решение о назначении конкретной принудительной меры медицинского характера и при выборе стационарного принудительного лечения указывает, в стационар какого типа следует направить данное лицо. В УК установлены три вида принудительного лечения в психиатрическом стационаре.
Психиатрические стационары для принудительного лечения могут быть общего типа, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением. Специализированность психиатрического стационара означает, что лечебное учреждение имеет специальный режим содержания пациентов, включая принятие мер по предотвращению повторных общественно опасных деяний и побегов, а также специализированные реабилитацион-но-профилактические и коррекционно-воспитательные программы, сориентированные в соответствии с особенностями поступающих туда пациентов. Специализированный характер психиатрического стационара исключает возможность поступления в него и содержания в нем других больных, не направленных на принудительное лечение. В то же время принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа по режиму фактически не отличается от того, при котором проходят лечение психически больные, не совершившие общественно опасных деяний.