Микроорганизмы полости рта образуют колонии на поверхности зуба в области десневой борозды и, как известно, вызывают ее хроническое воспаление, стимулируя дальнейшее развитие процесса. Наличие зубного налета на поверхности зуба отражает равновесие между уровнем его прироста и степенью его удаления.
Для определения зубных отложений на поверхностях зубов применяют специальные индексы, с помощью которых оценивают состояние гигиены полости рта (OHI-S, Green-Vermillion, 1964; PHP, Podshadley, Haley, 1968; Федорова–Володкиной 1968 и дp.).
5.2. Запах изо рта.
Возникает из-за разлагающейся слюны, остатков пищи, зубного налета в зубодесневых карманах или в кариозных полостях, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, рините, синусите, тонзиллите, бронхите или употреблении различных ароматических средств.
5.3. Слюна.
Слюну оценивают по скорости секреции смешанной слюны, ее вязкости, эластичности, микроскопии высохшей капли слюны.
5.3.1. Гиперсаливация — повышенное слюноотделение, которое может возникнуть: при использовании лекарственных средств, влияющих на этот процесс (пилокарпин, иодиды, бромиды, фосфорсодержащие препараты); табакокурении; стрессовых ситуациях; при заболеваниях слизистой оболочки полости рта (острый язвенный гингивит, стоматит, ангина Венсана).
5.3.2. Гипосаливация — уменьшение количества слюны в полости рта — может быть при лихорадочных состояниях или повышенной температуре тела, сахарном диабете, нервно-психических расстройствах, повреждении слюнных желез.
Наши исследования показали, что при хроническом периодонтите количество смешанной слюны составило 0,25±0,09 мл/мин, а при глоссодинии еще меньше — 0,15±0,06 мл/мин, что в 1,52–2,53 раза ниже показателей здоровых людей — 0,38±0,009 мл/мин.
5.4. Губы.
При болезнях периодонта, как правило, губы не поражаются. Если определяют на губах новообразование, пятно, пузырек, эрозию или травму от вредных привычек, то считают это симптомом отдельного заболевания слизистой полости рта.
5.5. Слизистая полости рта.
Учитывают цвет и поверхность. Изменение цвета может быть при различных патологических процессах: многоформной экссудативной эритеме, пузырчатке, язвенном гингивостоматите. Десквамация эпителия может быть при плоском лишае, пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме и др. Необходимо различать изменения слизистой при приеме горячей пищи, аппликациях лекарственных средств, травме слизистой чрезмерным ухаживанием.
5.6. Язык.
Врач обращает внимание на гигиену языка. Налет, гиперкератоз нитевидных сосочков языка — результат плохой гигиены. В основном, пациенты не знают, что нужно чистить язык. Патологические изменения на языке могут быть при различных соматических и стоматологических заболеваниях.
5.7. Небо.
Изменения на небе чаще всего могут быть при лейкоплакии курильщиков, различных новообразованиях.
5.8. Глоточная область.
Обращают внимание на тонзиллит, ангину Венсана, состояние при дифтерии.
5.9. Архитектоника преддверия и дна полости рта.
Преддверием рта называет щель, расположенную между губами и щеками снаружи и зубами и десной изнутри.
Среди факторов риска поражений периодонта определяющая роль принадлежит аномалиям зубочелюстной системы в виде мелкого преддверия рта, его уплощения с недостатком или отсутствием прикрепленной десны. В таких случаях травмирование маргинального периодонта во время движения губ, щек, при разговоре, чистке зубов, а также при откусывании и разжевывании пищи является причиной нарушения микроциркуляции. Нарушение трофики и микротравма даже при хорошей гигиене ведут к нарушению целостности зубодесневого прикрепления.
Архитектоника включает: форму и место прикрепления уздечки губы и языка, тяжи слизистой оболочки, форму и глубину преддверия полости рта (А.С. Артюшкевич, 1985).
Врач должен детально оценить все эти особенности.
5.9.1. Глубина преддверия полости рта. Измеряется расстоянием от края десны до наиболее низкой точки свода преддверия в состоянии расслабления мышц подбородка и губы. В норме она более 5 мм.
5.9.2. Тест «натяжения». При мелком преддверии полости рта и недостатке прикрепленной десны, оттягивание губы вниз и вперед, вызывает смещение края десны от поверхности зубов и побледнение межзубных сосочков.
5.9.3. Ширина прикрепленной десны в области каждого зуба фронтального отдела челюсти должна быть не менее 1,8 мм.
5.10. Исследование зубов.
5.10.1. Оценка количества и причины утраченных зубов. Оценивает компенсаторные возможности оставшихся зубов, «ключевые» зубы, возможность протезирования.
5.10.2. Чувствительность дентина. Определяют струей холодного воздуха или зондированием поверхности зуба. Больной ощущает боль. Он может указать, какие зубы его беспокоят. Интенсивность чувствительности дентина определяют с помощью шкал болевой чувствительности (NRS,VAS).
5.10.3. Состояние контактных поверхностей зубов. Единая цепь зубной дуги — это взаимосвязь зубов между собой.
Наличие проксимальных контактов обеспечивает связь зубов. Контакты профилактируют мезиальную миграцию зубов, защищают десну от травмирования пищей. Ненормальное контактное соотношение может быть причиной изменения в медиальной линии между центральными резцами и губным рисунком, а также щечным или язычным положением задних зубов и изменением соотношения челюстей.
Изменение месторасположения нижних зубов вследствие аномалии расположенных проксимальных контактов приводит к уменьшению периферических отделов нижней дуги. Это ведет к снижению высоты прикуса и изменениям в нижнечелюстном суставе.
5.10.4. Подвижность зубов. Патологическая подвижность зубов — это ненадежный признак уровня патологического процесса. Наличие воспаления и резорбции альвеолярного гребня может вызвать значительную подвижность зуба. И, напротив, у зуба, потерявшего до 1/2 поддерживающих тканей, не всегда может быть патологическая подвижность, если нет воспаления оставшихся тканей. Подвижность исследуется пальпацией.
Оценка степени вибрации и перкуссии дает более точную информацию о состоянии поддерживающих тканей.
5.10.5. Перкуссия зуба. Перкуссия проводится осторожным постукиванием по зубу с помощью ручки зеркала и одним пальцем левой руки, помещенным на зуб. Оценивается перкуторный звук и степень вибрации зуба. Усиление перкуторного звука свидетельствует о разрушении поддерживающих тканей и степени их воспаления. Увеличение степени вибрации пропорционально степени разрушения тканей.
5.10.6. Наличие патологической миграции зубов. Изменение положения зубов является началом и признаком ненормального воздействия окклюзионных сил, что может стать опасным фактором в развитии заболеваний периодонта. Если есть патологическая миграция у молодого человека, можно сразу предположить периодонтозис.
5.10.7. Исследование окклюзионных контактов. Исследование окклюзионного соотношения — очень важный этап в диагностике заболеваний периодонта. В данном случае можно рассмотреть неправильный контакт или просто ошибиться и этим еще больше навредить больному. Поэтому необходимо учитывать классификацию преждевременных или неправильных контактов зубов.
Класс 1. Щечные поверхности щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти располагаются на небном скате щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти, а вестибулярные поверхности нижних передних зубов — на оральной поверхности антагонистов верхней челюсти.
Класс 2. Язычные поверхности язычных бугров моляров и премоляров верхней челюсти располагаются на щечном скате язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти.
Класс 3. Щечный скат язычных бугров моляров и премоляров верхней челюсти располагается на язычном скате щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти.
Такое определение позволяет устранить преждевременные контакты для создания правильного контакта зубов нижней и верхней челюстей.
6. Первичная визуальная характеристика периодонта
Первичная визуальная характеристика необходима для выявления заболеваний периодонта и постановки предварительного диагноза. Это дает возможность наметить план обследования тканей периодонта.
Вначале осматривают десну слева направо на нижней челюсти и верхней челюсти с вестибулярной и оральной их поверхностей. Учитывают видимую позицию или линию десны. Определяют изменения ее нормального состояния (цвет, размер, контур, консистенция, упругость, положение). Оценивают слизистую оболочку в области верхушки корня. Далее, определяют нарушение зубодесневого прикрепления с помощью воздушной струи или легкого зондирования. Сила зондирования не должна превышать 20 г. Практический тест для определения такой силы заключается в том, что кончик зонда помещают под ноготь большого пальца руки и надавливают до появления побеления.
Если не отмечено нарушения зубодесневого прикрепления, а появилась кровоточивость десны, можно предположить гингивит. По состоянию десны и зубодесневого прикрепления предполагают вовлечение периодонта в патологический процесс.
7. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз ставят исходя из жалоб, анамнеза общих болезней и жизни пациента, определения статуса полости рта и первичной визуальной характеристики периодонта.
Затем, записывают кратко: «заболевание периодонта», «гингивит», «периодонтит» и т. д.
8. Рентгенологическое исследование
Rо-диагностику проводят после предварительного диагноза. Rо-иссле-дования необходимы для изучения состояния межальвеолярной кости и уровня вовлечения ее в патологический процесс. На Rо-грамме необходимо отметить:
– петлистость структуры, расстояние между костными баллочками;