– наличие контактной пластинки;
– высоту верхушки альвеолярного гребня по отношению к длине зуба;
– наличие остеопороза межзубных перегородок;
– состояние периодонтальной щели;
– состояние периодонтальных тканей и корня зуба;
– наличие горизонтального или вертикального направления резорбции.
Следует отметить, что изменения в кости носят вторичный характер и их диагностика возможна, когда в ней произошли на 20 % первые признаки деструктивных изменений.
Остеопороз и расширение периодонтальной щели — признаки обратимые. Резорбция — необратимый процесс.
9. Детальное исследование тканей периодонта
9.1. Наличие над- и поддесневых зубных отложений.
Проверяют наличие над- и поддесневого камня у каждого зуба. В это посещение нужно обязательно использовать индексы гигиены полости рта, что даст возможность увидеть их взаимосвязь с гингивальными индексами.
9.2. Уровень вовлечения десны в патологический процесс.
Если отмечено воспаление, то используют индекс РМА (Parma, 1960), GI (Loe, Silness, 1963), кровоточивости десны (Koethke, 1960 и ВОЗ, 1980), пробу Шиллера–Писарева (1956) или другие тесты. Можно сочетать индекс РМА, который характеризует распространенность воспаления в десне и пробу Шиллера–Писарева, показывающую интенсивность воспалительного процесса. Однако лучше использовать GI, который исключает необходимость использования этих тестов.
Цвет десны может быть от бледно-розового до темно-красного с синюшным оттенком и уловить такой спектр клиницисту очень трудно, так как он может неоднократно меняться в течение суток. Это зависит от атмосферного давления окружающей среды, артериального давления пациента, пищи, которую он употреблял и т. д. Если есть затруднения в оценке цвета, используют объективные тесты, характеризующие состояние микроциркуляции (например, вакуумную пробу на стойкость капилляров десны, ИПК), а потом, делают вывод.
Кровоточивость десны — основной признак воспаления.
Миграцию десны вдоль длины зуба отмечают двумя терминами: гиперплазия и рецессия десны.
Гиперплазия — увеличение участка десны, за счет количественного роста тканевых элементов. Можно оценить в 3 степени: 1-я степень — увеличение десны до 1/3 длины коронки. 2-я — 1/2, 3-я — более 1/2 длины коронки зуба.
Рецессия десны — смещение десневого края в апикальном направлении. Распространенность рецессии десны оценивают с помощью индекса рецессии десны. Качественная характеристика очень сложна. Существуют два понятия: фактическое положение и видимое положение десны. Фактическое положение — уровень эпителиального прикрепления, а видимое — уровень гребня десневого края. Причем эти два понятия, как правило, не совпадают. Если имеется рецессия, то предполагают неправильную чистку зубов или неправильное положение их в зубной дуге, гингивит, образование периодонтальных карманов, нарушение архитектоники преддверия полости рта, окклюзионную травму или возрастные признаки.
Атрофия десны — уменьшение без видимого воспаления объема десневой ткани и уровня эпителиального прикрепления, сопровождающееся апикальным перемещением десневого края без образования кармана. Обычно это наблюдают при физиологической или симптоматической периодонтальной атрофии.
Расщелина десны — локализованный узкий участок рецессии десны.
Гипертрофия десны в форме фиброматоза — редкое заболевание, которое связано с фиброзным утолщением десны, не вызванное хроническим воспалением. Однако аккумуляция зубного налета может привести к воспалению, образованию карманов и резорбции альвеолярной кости.
Оценивая уровень вовлечения десны в патологический процесс, необходимо учесть все параметры исследований. Если их пределы высокие, считают тяжелую степень воспаления, средние — среднюю степень воспаления, низкие — легкую степень воспаления десны.
9.3. Уровень деструкции периодонтальной ткани, наличие периодонтальных карманов.
Наличие периодонтальных карманов оценивают с помощью периодонтального зонда, а полученные данные учитывают при определении индексов: ПИ (Russel, 1956) и комбинированных индексов CPITN (BO3, 1980), КПИ (Леус, 1988).
Карман:
– клинический — состояние периодонта, диагностируемое с помощью легкого зондирования, когда глубина кармана от десневого края превышает
3 мм;
– гисто-патологический — патологически измененная десневая борозда, выстланная эпителием десневого кармана. Его обозначают как десневой, внутрикостный, надкостный, периодонтальный, простой, сложный, комбинированный;
– десневой — не выходящий за пределы десневой ткани, который может быть не связан с деструкцией кости;
– периодонтальный — выходящий за пределы десны, проникая в более глубокие разрушенные периодонтальные ткани;
– внутрикостный — карман, в котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей находятся внутри альвеолярного отростка, т. е. апикально к прилегающему альвеолярному гребню;
– надкостный — карман, в котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей примыкают к альвеолярному гребню в области корней. Это состояние связано с горизонтальной деструкцией кости;
– простой — определяется с одной поверхности зуба;
– комбинированный — определяется с двух или более поверхностей зуба. Основание кармана находится на уровне маргинальной десны;
– сложный или спиралевидный — карман, который охватывает зуб со всех его сторон.
9.4. Травма от окклюзии.
Окклюзионная травма может быть вызвана окклюзионными чрезмерными силами, уменьшением резервных сил периодонта или суммой вышеперечисленных признаков.
Окклюзионную травму находят тогда, когда есть повреждение тканей периодонта. Однако возможно наличие чрезмерных окклюзионных сил с компенсированием резервных способностей периодонта. Если резервные силы не могут справиться с окклюзионными чрезмерными силами — наступает их повреждение. Это состояние называют окклюзионной травмой.
Окклюзионная травма может быть первичной и вторичной.
9.4.1. Первичная окклюзионная травма. Определяется при завышении прикуса протезом, пломбой, ортодонтическим перемещением зубов и др.
9.4.2. Вторичная окклюзионная травма. Определяется при уменьшении резервных способностей периодонта, который не может справиться с окклюзионными силами, вследствие этого повреждается.
9.4.3. Факторы, влияющие на резервные силы периодонта:
– воспаление периодонтальной связки;
– частичная деструкция поддерживающих тканей;
– патологическая миграция зубов, при этом они подвергаются чрезмерным окклюзионными силам;
– перемещение зубов в результате потери соседних;
– гипофункция ведет к атрофии поддерживающего аппарата;
– возраст и системные заболевания.
9.4.4. Клинические признаки окклюзионной травмы: остатки пищи, вредные привычки, эрозия эмали, прикусывание щеки, чувствительность дентина моляров и премоляров на жевательных поверхностях, гиперплазия десны, бруксизм, жевание на одной стороне, ограничение подвижности нижней челюсти, интрапроксимальный кариес, тенденция и образование эпулиса, гиперемия пульпы, некроз пульпы, дентиклы в пульпе.
9.4.5. Rо-картина при окклюзионной травме. На Rо-грамме отмечают:
– расширение периодонтальной щели с утолщением компактной пластинки вдоль латеральной стенки корня, его апикальной области и в зоне бифуркации, трифуркации зуба;
– вертикальную резорбцию межальвеолярных перегородок с образованием внутрикостных дефектов;
– резорбцию корня;
– рентгеноконтрастность и плотность альвеолярной кости.
9.5. Состояние микроциркуляции периодонта.
Результаты специальных исследований показали, что существует связь между характером разбалансировки локальной гемодинамики и активностью воспаления. Чем больше выражены эти связи, тем интенсивнее протекает деструктивный процесс в тканях периодонта. В случаях, когда есть затруднения в диагностике характера патологического процесса или назначении адекватного лечения, определяют состояние кровообращения в тканях периодонта. Для этого используют капилляроскопические и реопериодонтографические, био- и микроскопические исследования для определения количества функционирующих капилляров, их построения, рядности и интенсивности кровотока в них. Однако это требует специальной аппаратуры и подготовки врача.
Наибольшее распространение в стоматологической практике получила вакуумная проба на стойкость капилляров десны (В.И. Кулаженко, 1960), методика проведения которой заключается в образовании вакуумных гематом на слизистой альвеолярного отростка челюсти в области проекции корней зубов. По времени их образования судят о стойкости капилляров к воздействию очагового дозированного вакуума. С целью повышения точности способа учитывают внутрикапиллярное давление пациента, а после этого устанавливают полученное значение на шкале вакуумметра вакуумной системы
(Л.А. Денисов, Л.Н. Дедова, патент РФ № 2029494).
Существует более информативная характеристика состояния микроциркуляции, например, определение ИПК — индекса периферического кровообращения (Л.Н. Дедова, 1981). При этом учитывают показатели стойкости капилляров десны и времени рассасывания гематом.
10. Лабораторная диагностика
Лабораторные методы диагностики используют, когда есть затруднения в правильной оценке периодонтологического статуса или для определения эффективности проводимого лечения.
Лабораторная диагностика заключается в проведении цитологического исследования содержимого периодонтального кармана с целью определения в нем клеточного состава. Вместе с этим, используют микробиологическое, биохимическое и иммунологическое исследование для уточнения диагноза, выбора лекарственного средства и эффективности лечения.