- со следующими изменениями на ЭКГ: но не имеющими других признаков ИБС (ИМ в анамнезе, стенокардии напряжения, безболевой формы):
а) более и\или отрицательный зубец Т на I мм и более при наличии ЭКГ признаков гипертрофии ЛЖ;
б) снижение сегмента SТ нисходящей формы до 0.5 мм и\или изоэлектрического, двухфазного или отрицательного зубца Т до 1мм.
в) нарушение А-В проводимости П-Ш степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса, мерцательная аритмия.
Тактика дальнейшего обследования больных ИБС, выявленных при массовом обследовании
Все больные, выявленные при массовом обследовании, должны быть осмотрены врачом, имеющим подготовку в области кардиологии, для уточнения диагноза и решения вопроса о характере и объеме мероприятий по вторичной профилактике. В первую очередь осматривают больных с ИБС, во вторую, с подозрением на ИБС.
Врач может использовать методы, доступные в поликлинических условиях: подробный сбор анамнестических данных; клинический осмотр, (включающий повторное измерение АД); повторное заполнение стандартной анкеты для выявления стенокардии, дополненное расспросом больного о частоте приступов, возникновении приступов при эмоциональной и других видах нагрузки, длительности существования болевого синдрома, изменения характера боли в последнее время и т.д.; регистрация ЭКГ покоя и сопоставление с результатами первичного обследования; общий анализ крови и мочи; биохимические исследования крови; рентгеноскопия органов грудной клетки (по показаниям).
Если врач сомневается в правильности диагноза ИБС, установленного при первичном обследовании с помощью стандартных методов, он должен добиться его уточнения (вплоть до госпитализации больного) и оставить больного под наблюдением (для выяснения диагноза) с повторными регулярными осмотрами через каждые 3-4 мес. Необходимо учитывать, что повторное положительное заполнение стандартного опросника или сочетание положительно заполненного опросника с ЭКГ изменениями (ишемические изменения, аритмии: нарушения проводимости) может служить диагностическим критерием для установления диагноза ИБС в амбулаторных условиях.
Следует обратить внимание на больных со стенокардией, отмечающих учащение или увеличение интенсивности и продолжительности болевого синдрома, т.к. это может быть проявлением нестабильной стенокардии и требует незамедлительного оказания медицинской помощи, вплоть до госпитализации.
Больных с впервые выявленными ежедневными частыми приступами стенокардии, особенно возникшими в последние 2-3 мес., целесообразно госпитализировать, т.к. у этих больных велик риск развития ИМ и их часто относят к группе лиц с нестабильной стенокардией.
Обнаружение при обследовании четких рубцовых изменений миокарда на ЭКГ без указаний на ИМ в анамнезе или каких-либо других проявлений ИБС требует, как правило, уточнения диагноза в условиях стационара с применением более сложных методов исследования (ЭхоКГ, коронарография, сцинтиграфия и т.д.). В этих случаях диагнозом определяется прогноз трудовой деятельности и жизни больного, т.к если при детальном обследовании у него не обнаруживают признаков ИБС или других заболеваний сердечно-сосудистой системы, вызвавших данные изменения ЭКГ, он практически полностью сохраняет трудоспособность и нуждается лишь в периодическом контроле. Безусловно, среди таких лиц должны проводиться все мероприятия, направленные для устранения ФР.
Больным с безболевой формой ИБС для подтверждения диагноза следует провести ЭКГ пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (включая лекарственные пробы) в амбулаторных условиях. Если диагноз ИБС не подтверждается, за больным устанавливают наблюдение (1 раз в 6 мес.) и проводят мероприятия по коррекции ФР.
Лиц с атипичным для стенокардии болевым синдромом (по данным стандартного опросника), выявленных при первичном обследовании, осматривает и обследует врач-кардиолог по той же схеме, что и лиц со стенокардией напряжения.
Согласно постановлению № 92, на диспансерный учет берутся лица со всеми формами ИБС, при этом частота наблюдения зависит от тяжести состояния больного и проводится от 2 до 4 раз в год.
Больные после перенесенного ИМ первые 3 месяца наблюдаются ежемесячно, затем 1 раз в квартал в течение первого года, в последующем 1-2 раза в год по показаниям.
План обследования таких больных включает ЭКГ при каждом посещении, ЭХО-КГ – 1 раз в год, липидограмма, ОАК, ОАМ, сахар крови, показатели свертывающей системы крови 2 раза в год, при необходимости консультация кардиолога.
При нарушениях ритма и проводимости, помимо вышеуказанных обследований проводится холтеровское мониторирование ЭКГ 1 раз в год, чреспищеводное электрофизиологическое исследование по медицинским показаниям.
Только совместные усилия медиков, населения, государственных и общественных организаций позволит добиться существенных успехов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Вторичная профилактика заболеваний органов дыхания
Основным методом вторичной профилактики является правильно организованная диспансеризация пульмонологических больных с учетом формы НЗЛ, степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести течения заболевания и сопутствующей патологии. Медикаментозные методы профилактики ХНЗЛ должны быть основаны на этапной системе преемственности организации пульмонологической помощи: поликлиника - стационар - санаторий - профилакторий, которые предусматривают раннюю диагностику, своевременное лечение и качественную реабилитацию пульмонологических больных.
На диспансерный учет берутся больные с ФР:
- частые заболевания органов дыхания в детском возрасте;
- перенесенный туберкулез без выраженных остаточных изменений;
- наследственная предрасположенность к ХНЗЛ;
- вредные производственные факторы (пыль, газы, химические вещества, высокоаллергенные вещества, резкие перепады температуры;
- работа на открытом воздухе в холодное время года;
- ионизирующая радиация.
Все лица, имеющие вышеперечисленные ФР, наблюдаются участковым терапевтом и отоларингологом 1 раз в год с проведением общеклинических обследований и спирографии.
В 3 диспансерную группу включаются больные с бронхиальной астмой (наблюдение в зависимости от тяжести заболевания 2-4 раза в год, с ежегодной консультацией пульмонолога, регулярным пикфлуометрическим мониторингом, анализом мокроты 1 раз в 3 месяца, спирографией и рентгенографией органов грудной клетки 1 раз в год).
Включаются также больные с простым и слизисто-гнойным хроническим бронхитом (наблюдение 1-2 раза в год), хронической обструктивной болезнью легких (наблюдение 4 раза в год), эмфиземой легких (4 раза в год), бронхоэктатической болезнью (2 раза в год).
При присоединении признаков хронической легочной или легочно-сердечной недостаточности – наблюдение 4 раза в год с обязательными ежегодными госпитализациями.
Вторичная профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
В Д (ІІІ) группу включаются больные:
- с хроническим атрофическим гастритом;
- язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка;
- гастроэзофагальной рефлюксной болезнью;
- хроническим панкреатитом;
- хроническим гепатитом;
- циррозом печени ( класс А, В, С);
- нарушением всасывания в кишечнике (целиакия, синдром короткой кишки);
- неспецифическим язвенным колитом (НЯК);
- холециститом;
- ЖКБ.
Частота наблюдения 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания и частоты обострений. Обследование включает ФГДС с биопсией 1 раз в год, а при наличии метаплазии легкой и средней степени 2 раза в год, при тяжелой дисплазии 4 раза в год, рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год, ОАК, ОАМ – 2 раза в год, БАК, ЭКГ – 1 раз в год.
Вторичная профилактика язвенной болезни
Комплексная терапия язвенной болезни должна быть направлена на достижение: длительной ремиссии заболевания, борьбу с осложнениями, устранение гиперсекреции желудка, нормализацию двигательной активности желудка и 12- перстной кишки, заживление язвенного дефекта, борьбу с болевым и диспептическим синдромом.
Эффективность лечебно-профилактических мероприятий:
- улучшение субъективных критериев (отсутствие болевого и диспептического синдрома, улучшение общего состояния. психоэмоционального статуса, увеличение массы тела);
- объективные критерии (нормализация секреторной функции желудка, увеличение двигательной активности, стойкая ремиссия гастродуоденита).
Выздоровление:
- субъективные критерии (отсутствие жалоб на боль и диспептические расстройства в течение 5 лет после обострения);
- объективные критерии (нормализация секреторной и двигательной функции, отсутствие признаков обострения гастродуоденита при ФГДС).
Вторичная профилактика заболеваний почек
В Д(ІІІ) группу включаются больные, перенесшие острый гломерулонефрит, которые наблюдаются 1 раз в квартал до 3 лет, затем переводятся в Д(ІІ) группу.
Включаются также больные:
- хроническим гломерулонефритом ( наблюдение 2 раза в год);
- быстропрогрессирующим гломерулонефритом (ежемесячно);
- нефротическим синдромом (ежемесячно до схождения отеков, затем 1 раз в квартал);
- рецидивирующей и устойчивой гематурией (1 раз в месяц до ликвидации обострения, затем 2 раза в год);
- хроническим тубуло-интерстициальным нефритом (2 раза в год);
- необструктивным хроническим пиелонефритом (2 раза в год).
Обследование включает ОАК, ОАМ, посев мочи на микрофлору, пробу по Нечипоренко, пробу по Зимницкому; БАК (мочевина, креатинин, электролиты, белок, глюкоза) скорость клубочковой фильтрации, радиоизотопная рентгенография (РРГ), УЗИ – 2 раза в год.