Больные с тяжелыми формами АГ (часто обостряющиеся, осложненные, быстро прогрессирующие (злокачественные формы заболевания) должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-кардиолога, лица с доброкачественным течением, ранними формами заболевания, факторами риска АГ - у участковых терапевтов.
Регулярность врачебных осмотров больных АГ и лиц с факторами риска должна определяться с учетом степени заболевания и риска, наличия осложнений.
Больные артериальной гипертензией I ст. должны активно осматриваться участковым терапевтом, окулистом не менее одного раза в шесть месяцев, при необходимости проводится осмотр и другими специалистами (неврологом, эндокринологом).
В целях контроля за динамикой заболевания, определения эффективности проводимого лечения необходимо:
при первичном обследовании, а затем один раз в 6-12 месяцев проводить исследования с использованием инструментальных методов - ЭКГ, РЭГ, ЦГД;
- лабораторных методов исследования (анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на холестерин, креатинин, глюкозу).
При артериальной гипертензии II ст. частота осмотров участковым терапевтом и проводимых инструментальных и лабораторных методов исследования такая же, как и при I ст. При необходимости проводят дообследование (УЗИ почек, сердца, ВЭМ, компьютерная томография). Если в условиях поликлиники нет возможности проводить сложные инструментальные и лабораторные методы исследования, то больных направляют в областной кардиологический диспансер, областной диагностический центр.
Частота осмотра больных с III ст. артериальной гипертензией участковым терапевтом зависит от клинического состояния пациента. По показаниям больных осматривают невролог, нефролог, кардиолог. Объем и частота инструментальных и биохимических исследований должны определяться с учетом динамики заболевания, характера лечения, переносимости лекарственных средств. При этом особое внимание необходимо уделять исследованию функции почек (определение креатинина, азота мочевины, электролитов крови, исследование мочи по Зимницкому и др.), органов зрения. Частота наблюдения 1 раз в квартал.
Риск I или группа низкого риска означает, что возможность развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15 %.
Риск 2 или группа среднего риска - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.
Риск 3 или группа высокого риска - 20-30%.
Риск 4 или группа очень высокого риска означает, что в ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.
Особенно резко возрастает риск при сочетании гипертонии, ожирения, гиперхолестеринемии и гипергликемии, известных как "смертельный квартет".
Частота динамического наблюдения за больными АГ с факторами риска индивидуальна.
В Республике Беларусь создана стройная система специализированной кардиологической службы, на которую возложены основные функции по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важная роль в этой системе принадлежит не столько врачам-кардиологам, сколько участковым врачам-терапевтам (врачам общей практики).
У лиц с нарушением липидного обмена коррекцию следует осуществлять с учетом типа гиперлипопротеидемий. У лиц с 1 типом гиперлипопротеидемии атеросклероз возникает редко, коррекция липидного обмена осуществляется в основном за счет уменьшения в пищевом рационе жиров (до 30 г в сутки), белки и углеводы принимаются в пределах физиологической потребности. Гиполипидемические лекарственные средства обычно не назначаются.
При втором типе гиперлипопротеидемии следует ограничить потребление пищи, богатой холестерином, насыщенными жирными кислотами, жиры употреблять преимущественно растительного происхождения, белки в пище не ограничиваются.
При гиперлипопротеидемии ПБ следует ограничивать потребление углеводов и общую энергетическую ценность пищи. У людей с гиперлипопротеидемией типа ПА энергетическую ценность пищи и потребление углеводов можно не ограничивать, при этом поддерживать нормальную массу тела.
При гиперлипопротеидемии II А и Б целесообразно назначать курсовое лечение с применением ингибиторов всасывания холестерина (холестирамин 12 - 36 г в день курсами по 2 - 3 месяца, никотиновая кислота, бета-ситостерин), ингибиторы синтеза холестерина и триглицеридов (безофибрат). Холестирамин является препаратом выбора для лечения больных гиперлипопротеидемией 2 типа и его применение противопоказано при других типах нарушения липидов. По механизму действия к холестирамину близок колистипол, его применяют при втором типе гиперлипопротеидемии. Пробукол угнетает эндогенный синтез холестерина и тормозит его абсорбцию из кишечника, показания к назначению - гиперлипопротеидемии 2 типа. Липостабил, ловастатин (мевикор) ингибиторы эндогенного синтеза холестерина, снижают содержание холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Эффективным гиполиподемическим средством, позволяющим корригировать гиперхолестеринемию при повышенном содержании атерогенной фракции холестерина, ЛПНП является симвастатин (закор) и флувастатин (лескол). Новый препарат из группы статинов - аторвастатин (гуарем, сортис), его действие направлено на предотвращение повторного всасывания желчных кислот и холестерина из кишечника, а также на удаление продуктов его распада.
Назначением статинов не всегда удается достичь желаемого результата в плане снижения холестерина, ЛПНП, а также снижения уровня триглицеридов. В таких случаях рекомендуют к лечению статинами добавлять препарат омакор (омега–3 – полиненасыщенные жирные кислоты), а также эзетимиб (эзетрол)– препарат, блокирующий всасывание жиров в кишечнике.
При ГЛП III типа следует ограничить потребление пищи, богатой холестерином, жирами (предпочтительнее растительные жиры), легкоусвояемыми углеводами. Количество белков в пищевом рационе не ограничивают. Очень важно следить за поддержанием нормальной массы тела, рекомендуется проводить курсовое лечение клофибратом, никотиновой кислотой. При IV типе ГЛП также целесообразно ограничение потребления пищи, богатой холестерином, углеводами. Жиры предпочтительно растительные, белок не ограничивают. Рекомендуют препараты полиненасыщенных жирных кислот. При V типе ГЛП следует ограничить жиры, легкоусвояемые углеводы (до 5 г\кг веса). Из лекарственных препаратов показаны препараты никотиновой кислоты.
Задачей участкового терапевта является проведение профилактических лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ИБС и лиц с факторами риска.
Объективные критерии эффективности проводимых мероприятий:
1. Показатели временной и стойкой утраты трудоспособности.
2. Переход заболевания из стадии более тяжелого клинического течения в более легкую (или наоборот).
3. Наличие обострений и осложнений заболеваний.
4. Случаи летальных исходов
Критерий улучшения состояния здоровья должен быть обязательно подтвержден данными общеклинических, инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, реография и др.), биохимических исследований (триглицериды, холестерин, липопротеиды, КФК, ЛДГ, электролиты крови, коагулограмма).
Критериями эффективности лечебных мероприятий у лиц с ФР ИБС является стойкая нормализация ранее измененных тех или иных показателей, уменьшение количества ФР, отсутствие или развитие у этих лиц ИБС в процессе диспансерного наблюдения (ДН). В заключение следует отметить, что опыт развитых стран показывает, что изменением образа жизни, уменьшением уровня ФР можно добиться существенного снижения смертности от ИБС. В то же время стало очевидным, что изменять образ жизни взрослого человека трудно, поэтому профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимо начинать с детского возраста, когда закладываются основы образа жизни. Надо отметить, что создание условий для выполнения профилактических рекомендаций выходит за рамки медицинской службы. Первичная профилактика ССЗ -проблема не только медицинская, но в большей степени социальная и общегосударственная.
Критерии определения больных ИБС и лиц с ФР
С целью формирования контингента больных ИБС для дальнейшего диспансерного наблюдения целесообразно по результатам первичного обследования выделить две группы (основную - больные ИБС и группу лиц, подозрительных на наличие ИБС).
После первичного обследования к группе больных ИБС следует отнести лиц, имеющих:
- ИМ в анамнезе, установленный на основании анамнестических данных о перенесенном ИМ, подтвержденных медицинской документацией, и (или) признаков рубцовых изменений миокарда на ЭКГ, обнаруженных при обследовании;
-стенокардию напряжения, установленную с помощью стандартного опросника для выявления стенокардии напряжения;
- безболевую форму ИБС - при выявлении у обследованных без стенокардии напряжения и ИМ изменений на ЭКГ (снижение сегмента SТ горизонтальной или нисходящей формы на 0,5 мм и более ниже изолинии, отрицательного зубца Т при отсутствии ЭКГ - признаков гипертрофии миокарда;
- нарушение ритма и проводимости;
- наличие хронической сердечно-сосудистой недостаточности (ХСН).
После первичного обследования к группе лиц с возможной ИБС следует отнести лиц:
- с болью в грудной клетке, возникающей при физической нагрузке, но атипичной для стенокардии, по данным стандартного опроса (т.е., если пациент при боли продолжает идти, не снижая темпа, или боль не исчезает при остановке, или проходит в покое более чем через 10 мин., или возникает только в левой половине грудной клетки без иррадиации в левую руку, или имеет другую атипичную локализацию);