Новые терапевтические возможности транскатетерной техники были подарены все тем же Его Величество Случаем. В 1964 году в Портланде (шт. Орегон) Charles Dotter и его ассистент Melvin Judkins выполняли рутинную вазографию терминального отдела аорты и подвздошных артерий. На этапе ретроградного проведения проводника, исследователи, не желая того, реканализировали окклюзированную подвздошную артерию и провели проводник в брюшной отдел аорты; затем, проведя катетер по проводнику, получили своего рода бужирование сосуда и, как следствие, не только восстановление кровотока, но и расширение просвета пораженной артерии. После подготовительной экспериментальной работы, первая плановая процедура была выполнена 16 января 1964 года пациентке 82 лет, страдающей сахарным диабетом, мультифокальным атеросклерозом, имевшей критическую ишемию правой стопы. Вмешательство продолжалось 20 минут, Dotter удалось расширить просвет пораженного сосуда, результатом чего было клиническое улучшение, и пациентка была выписана из стационара без большой хирургической операции. В методику входило проведение 0,05-дюймового проводника через стенозированный сосуд, затем проведение по нему жесткого тефлонового катетера диаметром 0,1 дюйма. Далее, при необходимости, на тефлоновый катетер нанизывался второй расширяющий катетер большего диаметра (0,2 дюйма). У большинства больных после процедуры отмечалось клиническое и ангиографическое улучшение, что позволяло избежать запланированных ампутаций нижних конечностей.
Немногим позже, другой новаторский сосудистый радиолог того времени Cesare Gianturco послал Dotter сообщение о выполненном им успешном устранении стеноза бедренной артерии с помощью специально разработанного им жесткого баллонного катетера. Charles Dotter ответил исследователю буквально следующее: «Cesare, я уверен, что Вы и сами знаете, почему это не будет работать!». Успешная баллонная дилатационная ангиопластика станет реальностью только через 10 лет, благодаря новаторству и неподражаемой настойчивости Andreas Gruentzig. Интересен и тот факт, что позднее опытный в применении артериальных стентов у животных Dotter, через 2 десятилетия в 1984 году вместе с Cesare Gianturco спроектируют первый коронарный стент, который будет одобрен FDA для применения на людях.
Однако в 1964 году, идеи Dotter были подняты на смех, как когда-то были восприняты эпатирующие медицинскую общественность опыты на самом себе Werner Forssmann. Почти на 15 лет в США, предложенный Доттером (Dotter) метод, был забыт из-за сложности воспроизведения результатов представленных автором и из-за частых осложнений сопутствовавших вышеописанным вмешательствам (гематомы в области пункции, дистальная эмболизация и пр.). Однако, необходимо всё же отметить, некоторые радиологи Европы были более дальновидными, а Eberhardt Zeitler просил Dotter посетить его медицинский центр в Нюрнберге для представления своего метода. В дальнейшем, Zeitler и Schoop продолжали использовать метод Dotter, совершенствуя его и накапливая бесценный опыт. В то время частым посетителем клиники Zeitler был молодой увлеченный резидент по терапии и радиологии от университетского госпиталя в Цюрихе Andreas Roland Gruentzig…
В 1966 году William Rashkind и W. Miller в США (Филадельфия), сообщили о выполнении первой баллонной предсердной септостомии в эксперименте на собаках. Исследователи установили двухпросветный катетер с баллоном на конце в левое предсердие (через бедренную вену, нижнюю полую вену, правое предсердие, межпредсердное сообщение), заполнили баллон контрастным веществом и переместили катетер в правое предсердие, разорвав нижний край овального отверстия. Подобная операция в клинике была выполнена у трех грудных детей в возрасте от 1,5 часов до 6 недель с транспозицией магистральных сосудов. Это позволило пациентам выжить до 6 месяцев, когда им была выполнена гемодинамическая коррекция порока по Mustard или Senning.
В 1976 году King и Mills предложили первое устройство для закрытия дефектов межпредсердной перегородки транскатетерным методом с помощью двойного зонтика. Авторы использовали устройство, которое проводилось через обнаженную бедренную вену до правого предсердия и далее - через септальный дефект - в левое предсердие, где раскрывался первый зонтик, затем, со стороны правого предсердия, открывался второй. Оба зонтика соединялись внутренним закрывающимся механизмом. Однако как все смелые новаторские решения, метод не получил должной оценки. Значительный прогресс эта методика получила позднее в работах Rashkind и Cuaso, которая в доработанном виде используется и в настоящее время как альтернатива хирургическому вмешательству на открытом сердце. Сегодня, наряду с закрытием межпредсердной перегородки, успешно выполняется закрытие дефекта межжелудочковой перегородки как у детей, так и у взрослых. Первое сообщение о закрытии дефекта межжелудочковой перегородки "двойным зонтиком" появится в 1988 году (J. Lock с соавт.).
В марте 1977 в Нюрнберге Zeitler соберет группу европейских и американских исследователей, чтобы обсудить возможности развивающегося метода периферической ангиопластики и перспективы его развития. К тому времени только дюжина медицинских центров в мире выполняли периферическую ангиопластику и совместный опыт составлял около 1800 случаев. Вторая встреча состоится точно 15 годами позже (в марте 1992 года) все в том же Нюрнберге, когда будет образовано Международное общество интервенционных кардиоангиологов имени Andreas Gruentzig.
Параллельно развивались и другие транскатетерные хирургические методы. В 1979 году В. Semb с соавт. было выполнено вмешательство у 2-х дневного ребенка со стенозом клапана легочной артерии. Исследователи провели катетер с баллоном в легочную артерию, заполнили баллон и вытянули его в правый желудочек. Эта процедура привела к блестящим ближайшим и отдаленным результатам. Через три года J. Кап с соавт. выполнили первую в клинике баллонную дилатацию стеноза клапана легочной артерии у 8-летнего ребенка.
Теперь подробнее познакомимся с этапами развития методики коронарографии. Для этого вновь вернемся на три десятилетия в прошлое.
Впервые неселективное контрастирование венечных артерий человека было произведено Guiielrno и Guttadauro посредством пункционной аортографии восходящего отдела аорты в 1945 году. При этом, была впервые получена ангиографическая картина нормальных и патологически измененных венечных артерий. Однако быстрое выведение рентгенконтрастного вещества из аорты (вследствие высокой скорости кровотока) и несовершенные методы кинорентгенографии оказались серьезным препятствием на пути получения приемлемого качества изображения. В литературе конца 40-х и начала 50-х годов было опубликовано много работ посвященных этой проблеме. Однако, в подавляющем большинстве случаев, метод неселективного контрастирования не позволял достоверно оценить степень морфологических изменений средних и дистальных отделов коронарных артерий. Учитывая, что коронарный кровоток происходит в основном в диастолу, был предложен метод введения рентгеноконтрастного вещества с помощью электроинъектора, синхронизированного с сердечным ритмом. Это несколько улучшило качество получаемой «картинки», однако не могло считаться удовлетворительным. Один из методов неселективного контрастирования был предложен Arnulf и Chacornac, которые наблюдали тугое заполнение коронарных артерий контрастным веществом в эксперименте у собаки во время асистолии вызванной реакцией на анестезию. С этой целью исследователи предложили использовать ацетилхолин. Восстановление сердечной деятельности наступало самостоятельно, а в случае задержки, использовался атропин. В эксперименте на собаках Lehman и соавт. весьма успешно использовали данную методику, получая при этом коронарограммы приемлемого качества. Интракоронарное введение ацетилхолина используется и в настоящее время для изучения степени эндотелиальной дисфункции и выявления вазоспастической стенокардии.
Еще одна методика неселективной коронарографии была предложена Boerema и Bickman: авторы вызывали тампонаду верхней полой вены путем повышения интрабронхиального давления, что приводило к уменьшению наполнения правого желудочка, и, как следствие, к резкому уменьшению сердечного выброса и замедлению коронарного кровотока. Это давало возможность получать хорошее контрастирование коронарных артерий на всем протяжении даже при неселективном введении контраста. Данная методика была стандартизована Nordenstrom и соавт. и применялась в клинической практике в начале 60-х. Были и другие решения, например Dotter и Fnsche использовали двухпросветный баллонный катетер, каторый раздувался в восходящей аорте приводя к ее неполной окклюзии выше коронарных синусов, а контрастное вещество вводилось по основному просвету ниже баллона, непосредственно в надклапанное пространство. Процедура выполнялась под общим наркозом через выделенную хирургическим путем плечевую артерию. Gensmi и соавт. для улучшения методики использовали окклюзирующий интрааортальный двухпросветный баллон в комбинации с введением ацетилхолина или с повышением интрабронхиального давления.
Bellman и коллеги предложили катетер для неселективной коронарографии. Дистальный конец катетера складывался в петлю по периметру ампулы аорты в надклапанном пространстве и имел серию боковых отверстий, которые позволяли вводить контрастное вещество в непосредственной близости от устьев коронарных артерий, добиваясь при этом удовлетворительного их заполнения. Williams и соавторы применяли эту технику в своей клинической работе. В 1958 году Mason Sones, работавший в Кливленде начал использовать в своей работе электронное и оптическое усиление изображения и высокоскоростную рентгенокинографию. В 1959 году во время плановой аортографии у пациента с аортальным пороком Sones неосторожно ввел селективно (в устье) правой коронарной артерии около 40 мл 90% раствора гипака (Hypaque). При этом вместо ожидаемой фибрилляции, у пациента развилась кратковременная асистолия, перешедшая в синусовую брадикардию. Никаких реанимационных мероприятий, кроме покашливания самого пациента, не потребовалось. В результате этой «неприятной оплошности», исследователи получили тугое заполнение правой коронарной артерии контрастным веществом и, как следствие, - беспрецедентное по качеству изображение. Оправившись от шока, логично рассуждая, Sones пришел к выводу, что селективное интракоронарное введение контрастного вещества в меньшей дозе должно быть достаточно безопасно и, одновременно, значительно информативнее неселективного контрастирования. Тогда Sones and Shirey разработали известный каждому интервенционному кардиологу катетер для селективной катетеризации коронарных артерий. Тело катетера было достаточно жестким, что облегчало процесс вращения (управления), а дистальный конец сужался, облегчая формирование петли в надклапанном пространстве. Используя новую методику селективной коронарографии, авторы продемонстрировали ее безопасность, а качество визуализации стало золотым стандартом в диагностике коронарной патологии.