4. Негативное ремоделирование сосудов. Возможность использования стента как армирующего устройства стала очевидной после того, как экспериментальные и клинические исследования подтвердили важную роль раннего эластического сужения и отрицательного ремоделирования сосудов в развитии рестеноза. Благодаря внутрисосудистым ультразвуковым исследованиям (ВСУЗИ) стало понятно, что потеря просвета сосуда в поздние сроки, рестеноз после ЧТКА происходит не столько из-за гиперплазии интимы, сколько из-за отрицательного ремоделирования сосуда. Относительная роль ремоделирования сосуда и неоинтимальной гиперплазии в развитии рестеноза может значительно различаться у разных пациентов и даже на разных участках одного и того же сосуда. Конечным клиническим последствием вышеописанных процессов является позднее повторное сужение просвета артерии. Все это открывает широкое поле для фармакологических вмешательств.
Системная фармакологическая терапия
До признания существования явления ремоделирования сосудов предполагалось, что гиперплазия неоинтимы является единственным механизмом развития рестеноза после ЧТКА. На основании этого предположения было проведено несколько клинических испытаний, направленных на предотвращение рестеноза с помощью различных фармакологических средств. Общим для них являлось то, что эти препараты применялись системно, т. е. перорально или парентерально. Хотя в большинстве случаев терапия основывалась на строгих научных данных, полученных на основании предварительных экспериментальных исследований или без них, результаты, за несколькими исключениями, оказались разочаровывающими. В большинстве случаев предпосылки для тестирования того или иного фармакологического средства или принципа казались обоснованными. Объяснять неоднократные неудачи предлагалось тем фактом, что при системном введении лекарства в поврежденных артериях не достигается концентрация препарата, необходимая для влияния на процесс рестеноза. Другими словами, дозы лекарств, применяющиеся при системном введении, не могут эффективно блокировать целый каскад ответных реакций сосуда на повреждение.
Учитывая безуспешность системного введения фармакологических средств как метода борьбы с рестенозом, многообещающей представляется местная терапия, направленная на блокирование фактора роста, выделяемого тромбоцитами, или эндотелиального фактора роста. В экспериментальных моделях рестеноза у животных было доказано уменьшение образования неоинтимы при местном - селективном - применении некоторых агентов.
До сих пор только некоторые из них, включая гепарин, стероиды, олигодеоксинуклеотиды (ОДН) со сложными цепями и цитохалазин Б, дошли до клинических испытаний. Общие результаты принесли разочарование. Более того, возникли проблемы, связанные с повреждением интимы устройствами, используемыми при доставке лекарств, и, как следствие, гиперплазия интимы; и отмечались даже случаи смещения стента. Нерешенными оставались проблемы, связанные с низкой эффективностью доставки лекарств и быстрым их вымыванием. Возможные решения этих проблем включают развитие стратегий для направления лекарств посредством использования антител, действующих в месте поражения. Более того, по мере признания того факта, что стенты благодаря своим физическим свойствам играют ключевую роль в достижении лучших клинических результатов, также становится очевидным и то, что они имеют огромный потенциал в качестве средств для доставки лекарств.
Стент, выделяющий лекарство, обычно состоит:
а) из металлической основы;
б) из полимерного слоя, на который абсорбировано лекарство или с которым лекарство смешано;
в) иногда - из защитного полимерного слоя, который предотвращает раннее вымывание лекарства;
д) из собственно лекарства.
Полимерный слой, содержащий активную субстанцию, должен быть абсолютно биосовместимым, выполнять механические функции, а также обеспечивать нужную необходимую концентрацию препарата. Это означает, что помимо нетоксичности, слой доставки должен следовать изменениям геометрической конфигурации во время расширения стента и быть стойким к механическим воздействиям, вызванным раздуванием баллона. Кроме того, местное высвобождение лекарства должно происходить с максимальной эффективностью. Скорость выделения и его концентрация в нужном месте должна быть предсказуемой и контролируемой.
Исходя из наших представлений о механизме рестеноза, высвобождение лекарства должно происходить в течение нескольких дней или недель. При этом особое внимание уделяется дозировке лекарств для снижения его возможного токсического воздействия. При доставке к подлежащим тканям сосуда выбор делается обычно в пользу липофильных лекарств, которые легко проникают в структуры сосуда. Конечный выбор в пользу определенного лекарства основывается на его эффективности:
а) в клеточных культурах;
б) в эксперименте у грызунов с поражениями сосудов при системном применении;
в) в окончательных экспериментальных исследованиях по применению покрытого лекарством стента в коронарных артериях свиней.
- Установка стентов при бифуркационном поражении
Хотя для стентов, выделяющих сиролимус (СВС), было показано, что они снижают рецидивирование по данным ангиографии и клиническим данным при небифуркационных поражениях коронарных сосудов, их влияние при установке в области бифуркаций коронарных сосудов остается неясным. В «Рандомизированном исследовании по изучению стентов, выделяющих сиролимус, при имплантации в области бифуркационных поражений коронарных сосудов» сравнивали плановое Т-стентирование со стентированием основного сосуда (ОС) в сочетании с избирательным стентированием боковой ветви (БВ), применяемым по необходимости. В средние сроки были получены отличные показатели сохранения проходимости ОС, однако рестеноз БВ оставался проблемой в обоих случаях. Был сделан вывод, что неэффективность СВС в БВ связана с недостаточным покрытием стенки в области устья
БВ при Т-стентировании. Чтобы преодолеть это ограничение, Colombo et al. предложили crush-
технику для достижения двух целей:
1) сохранить непосредственную проходимость и ОС, и БВ;
2) обеспечить оптимальное покрытие поражения в области устья БВ, снизив, таким образом,
частоту рестенозов в этом месте.
Несмотря на теоретическое превосходство такого метода, долгосрочные результаты применения этой технологии пока неизвестны. В этом сообщении представляются результаты проспективного изучения регистрационных данных последовательных пациентов, у которых использовалась имплантация СВС по поводу бифуркационных поражений коронарных сосудов с использованием crush-техники.
Методы стентирования при бифуркационном поражении
В исследование включены все (не проходившие специального отбора) пациенты с ишемической болезнью сердца и бифуркационными поражениями, которым выполняли имплантацию СВС с использованием crush-техники с апреля 2003-го по май 2004 года. В этот период crush-техника использовалась всякий раз, когда оператор принимал решение о необходимости стентирования и ОС, и БВ. Демографические данные и данные о проведении процедуры собирали путем изучения медицинской карты. Все снимки анализировались независимыми, лицами, которые не принимали участия в процедуре стентирования.
Последующее клиническое наблюдение прово
дилось при визитах пациентов, а также путем
изучения медицинской документации и посредс
твом телефонных звонков. База регистрационных
данных включала пациентов с бифуркационными
поражениями de novo, пациентов с рестенозом
внутри металлических стентов без покрытия, а
также пациентов с кальцифицированными в зна
чительной степени поражениями или поражени
ями, содержащими тромб. Перед проведением
всех процедур у пациентов получали письменное
информированное согласие.
Приведем краткое опи
сание. В обе ветви устанавливали проводни
ки и выполняли предварительную дилатацию.
При необходимости для подготовки пораженно
го участка избирательно использовали ротаци
онную атерэктомию, тромбэктомию и режущие
баллоны. После подготовки пораженного участка
первый стент проводили в БВ. Однако его не
раскрывали, после чего проводили второй стент
в ОС, чтобы полностью перекрыть бифуркацию.
Стент в БВ затем подтягивали в ОС так, чтобы
проксимальный край его оказался на 3–4 мм
проксимальнее картины бифуркации, после чего
этот стент раскрывали. Баллон для установки
стента в БВ и проводник удаляли после того, как
при помощи контрастирования проверяли отсутс
твие дистальной диссекции и необходимости
в установке дополнительных стентов в БВ. После
этого раскрывали стент в ОС.
Лечение истинных бифуркационных пораже