| Проблемы | Этапы | Обоснование |
| 1. Нарушение состояния сознания2. Дефицит самообслуживания3. Нарушение питания4. Риск развития пролежней5. Дефицит общения6. Нарушение двигательной активности | 1. обеспечить индивидуальный пост2. положить пациента на функциональную кровать 3. подложит валики под матрац кровати4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди1. подача судна или мочеприемникаПодготовка к процедуре1) объяснить пациенту ход предстоящей процедуры2) оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении3) подготовить необходимое оборудование4) ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна сухая.Примечание: если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можно посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей.5) отгородить пациента ширмой Выполнение процедуры1. надеть перчатки2. опустить изголовье кровати до горизонтального уровня3. встать по обе стороны кровати: одна сестра помогает пациенту слегка повернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз; вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне 5. придать пациенту высокое положение Фаулера6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении Окончание процедуры1. после «получения» сигнала о пациента надеть чистые перчатки2. опустить изголовье кровати. Одна сестра – поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и таз; вторая – убирает судно и накрывает его3. одна сестра продолжает придерживать пациента в положении на боку вторая – вытирает область анального отверстия туалетной бумагой4. переместить пациента на бок. Подмыть. Тщательно осушить промежность5. убрать клеенку из под пациента6. снять перчатки и сбросить их в лоток. Обеспечить возможность пациенту вымыть руки7. накрыть пациента одеяломпридать пациенту удобное положение Туалет полости рта Подготовка к процедуре1. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение2. попросить пациента повернуть голову на бок в вашу сторону3. развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка4. вымыть руки и одеть перчатки и другие защитные приспособления, если пациент кашляет5. поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце. Попросить пациента придерживать лоток рукой (если это возможно) Выполнение процедуры1. попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента2. помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки- помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку- помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком - менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной- сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента Окончание процедуры1. дать прополоскать рот после кормления2. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента3. помочь пациенту занять удобное положение Смена постельного белья1. подготовить комплект чистого белья2. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру3. оценить возможности пациента оказать помощь при перемещении в связи со сменой белья4. вымыть руки надеть перчатки5. встать с обеих сторон кровати пациента, опустить изголовье кровати6. одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извлекает из – под головы подушку7. аккуратно положить голову пациента на кровать (без подушки)8. чистую простынь скатать как бинт в поперечном направлении: одна сестра приподнимает голову пациента, другая – скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню9. на чистую простыню положить подушку и опустить на нее плечи и голову пациента 10. одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги; а другая одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к ногам пациента и расправляет чистую 11. положить грязную простынь в мешок для грязного белья12. Заправить края простыни под матрац со всех сторон13. Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешок для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пациента14. Снять перчатки и погрузить их в специальную емкость Туалет половых органов1. объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациентки на процедуру2. Подготовить все необходимое оснащение3. налить в таз теплую воду4. надеть перчатки5. опустить изголовье кровати, повернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернуть пациентку на спину6. помочь занять удобное положение: ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки таз с водой (35-370С)7. встать справа от пациентки8. надеть рукавичку на правую руку, поверх перчатки9. смочить рукавичку в воде и слегка отжать ее, подмыть пациентку10.снять использованную рукавичку и положить ее в лоток для использованного материала11.надеть на правую руку сухую рукавичку и осушить половые органы пациентки12. снять рукавичку, убрать клеенку, перемещая пациентку на бок и обратно13. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала14.вымыть и осушить руки Кормление1. протереть прикроватный столик2. рассказать пациенту какое блюдо будет приготовлено для него3. вымыть и осушить руки4. поставить на прикроватный столик приготовленную пищу5. прикрыть шею и грудь пациента салфеткой6. кормить пациента небольшими порциями7. дать прополоскать рот после кормления8. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента9. помочь пациенту занять удобное положение1. Ввести назогастральный зондВ том случае, если зонд был заранее 2. Рассказать пациенту чем его будут кормить 3. Набрать шприц Жанэ питательную смесь4. Наложить зажим на дистальный конец зонда. Соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше головы пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх5. Снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз.6. После прохождения шприца пережать зонд зажимом.7. Над лотком отсоединить шприц от зонда8. Повторить пп 3 – 7 до использования всего приготовленного количества питательной смеси9. Присоединить к зонду шприц Жанэ с кипяченной водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением10 Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда. Прикрепить зонд к одежде11. Помочь пациенту занять комфортное положение12. вымыть и осушить руки13. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента1. 800 – 1000 Фаулера2. 1000 – 1200 – положение на левом боку3. 1200 – 1400 – положение на правом боку4. 1400 – 1600 - положение Фаулера5. 1800 – 2000 – Симса6. 2000 – 2200 – на левом боку7. 2200 – 2400 – на правом боку8. 000 – 200 – Симса9. 200 – 400 – на левом боку10. 400 – 600 – на правом боку11. 600 – 800 – Симса 1. Использовать невербальное общение (жесты, мимика, телодвижение медсестры)2. Использовать в общении письмо, карточки с заранее составленными вопросами1. определить степень нарушения двигательной активности2. при параличах транспортировка на кресле3. Обучить пользоваться палочкой4. Сопровождать в туалет | 1. с целью постоянного наблюдения за пациентом2. для обеспечения комфорта3. чтобы пациент не перекатился через край4. профилактика травматизма1) психологическаяи эмоциональная настройка2) активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства4) согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта. Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна. Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования.5) обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства Выполнение процедуры1.обеспечение инфекционной безопасности2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении3. обеспечивание инфекционной безопасности4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях6. обеспечение инфекционной безопасности7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента 8. обеспечивание своевременной реакции сестры на завершение дефекации (мочеиспускательной процедуры) Окончание процедуры1. обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной2. обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок3. обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной4. обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт6. обеспечение инфекционной безопасности7. обеспечение комфортного состояния Туалет полости рта Подготовка к процедуре1. обеспечивается право пациента на информацию3. исключается загрязнение белья пациента4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры5. исключается загрязнение белья. Обеспечивается участие пациента в процедуре Выполнение процедуры1. исключается загрязнение постельного белья2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность3. исключается загрязнение постельного белья Окончание процедуры1.уменьшается рост бактерий во рту2. исключается попадания остатков пищи в постель3. обеспечивается необходимый комфорт Смена постельного белья1. обеспечение гигиенического комфорта и инфекционной безопасности2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства4. обеспечение инфекционной безопасности8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта9. обеспечение физического комфорта10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела11. обеспечение инфекционной безопасности12. обеспечение комфорта13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный14. Обеспечение инфекционной безопасности Туалет половых органов1. мотивация пациентки к сотрудничеству2. подготовка к процедуре3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры4. обеспечение инфекционной безопасности5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки6. обеспечение проведение процедуры: уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры8. обеспечение инфекционной безопасности9. обеспечение инфекционной безопасности10. обеспечение инфекционной безопасности11. обеспечение гигиенического комфорта12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении13. обеспечение инфекционной безопасности14. обеспечение инфекционной безопасности Кормление1. обеспечение инфекционной безопасности2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит3. обеспечение инфекционной безопасности4. возбуждает аппетит5. исключается загрязнение одежды6. исключается поперхивание7. уменьшается рост бактерий во рту8. исключается попадания остатков пищи в постель9. обеспечивается необходимый комфортПроцедура позволяет подтвердить нахождение зонда в желудке2. Возбуждение аппетита. Сохранение чувства достоинства пациента4. Обеспечивается эффективное введение питательной смеси5. Постепенное опорожнение шприца снижает риск диареи6. Предотвращается вытекание питательной смеси из зонда8. удовлетворение потребности пациента в адекватном питании и приеме жидкости9. Смываются остатки питательной смеси и предупреждается рост бактерий10. Предупреждается вытекание желудочного содержимого между кормлениями11. Обеспечивается правильная биомеханика тела12. Обеспечивается инфекционная безопасность13. Обеспечивается преемственность сестринского ухода- изменение положения тела каждые 2 часа- выбор положения и их чередование может изменяться в зависимости от заболевания и состояния больного - проверять состояние постели после каждой смены - использовать паралоновые прокладки под места давления на кожу - при недержании мочи памперсы менять каждые четыре часа - при недержании кала проводить частую гигиеническую обработку - при усилении боли консультации врача - изменять положение тела с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений.1. Обеспечение обратной связи с пациентом2. Обеспечение психологического комфорта пациента2. Профилактика больничного травматизма3. решение потребностей безопасности4. Предотвращение больничного травматизма |
4.1.3 Стандарты деятельности медсестры при уходе за пациентами с заболеваниями ССС