очередь ведет к повышению атерогенности плазмы и прогрессированию
атеросклероза [DeFronzo R.A., Ferrannini E, 1991; Kortelainen M. L.,
Sarkioja T. 1999; Howard B. V., 1999].
Патогенез сахарного диабета второго типа определяется снижением
чувствительности тканей к инсулину, наблюдаемом при ожирении. Для
преодоления инсулинрезистентности клеткам поджелудочной железы приходится
увеличивать продукцию инсулина. Через какое-то время может наступить
истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови [Felber J.
P., 1992; Kopelman P., Formiguera X., 1999].
К инсулинрезистентности и гиперинсулинизму могут привести следующие
причины - избыток жира в организме, избыток жира в пище и малоподвижный
образ жизни (гиподинамия). Впрочем, очень часто эти причины выступают в
сочетании или сочетание гиподинамии и жирного питания ведет сначала к
развитию ожирения, которое в свою очередь приводит к развитию
метаболического синдрома. Мы указываем на возможность самостоятельного
действия данных причин с целью подчеркнуть, что метаболический синдром может
возникать не обязательно на фоне ожирения. Он может возникать и на фоне
нормальной массы тела.
Известно, что избыточный вес и ожирение закономерно сопровождаются
снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинизмом [Bonadonna
R. C. et al., 1990].
О повышении уровня инсулина в крови у пациентов с ожирением говорят и
наши данные (таблица 3).
Таблица 3
Базальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсулина
(ИРИ) у женщин, больных ожирением [Aeicao?a e a?., 1996]
Показатели
Группы обследуемых
Контроль (n=25)
Ожирение (n=36)
Ожирение 1-2 степени (n=14)
Ожирение
3-4 степени (n=22)
Возраст, годы
28,1+1,1
30,0(1,7
26,8(2,0
32,6(2,5
ИМТ, кг/м2
21,5+0,44
36,6+1,2*
31,6(0,5*
43,6(1,8*+
ИРИ баз., пмоль/л
32,4+4,8
82,4+9,6*
78,0(9,9*
114,2(22,4*
ИРИ стим.- 60 мин, пмоль/л
163,9+19,0
404,3+63,9*
396,7+97,3*
454,7+80,0*
ИРИ стим.-120 мин, пмоль/л
66,0+7,4
255,3+41,8*
225,9+68,4*
299,4+55,9*
Глюкоза баз., пмоль/л
4,32+0,14
4,05+0,11
4,09(0,20
4,14(0,22
* - показатели достоверно отличаются от контроля
+ - показатели достоверно отличаются в группах ожирения
Как видно из приведенных данных, у больных ожирением достоверно выше, чем
у лиц с нормальной массой тела как базальный уровень инсулина, так и уровень
инсулина после стандартной нагрузки глюкозой. Данное увеличение, однако, не
сопровождается значимым снижением базальной концентрации глюкозы. Это может
быть объяснено тем, что у больных с ожирением снижена чувствительность к инсулину. Кстати, как отмечают некоторые авторы, коэффициент отношения
базальных концентраций инсулина и глюкозы может быть принят, как показатель,
количественно характеризующий степень выраженности инсулинрезистентности*
[DeFronzo R.A., Ferrannini E].
Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинрезистентности при ожирении
следующий. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры
жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулину.
Соответственно меньше и сдерживаюшее влияние этого гормона на процессы
липолиза. Как результат - повышение уровня триглицеридов и
неэстрифицированных жирных кислот в крови. согласно закономерностям
глюкозожирнокислотного цикла (цикла Рендла), мышечные клетки и клетки
печени, усиливают захват и окисление этих метаболитов и соответственно,
снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы - развивается
инсулинрезистентность. Что бы скомпенсировать данные нарушения, а именно
блокировать триглицериды в жировых клетках и предотвратить развитие
гипергликемии, инсулярному аппарату поджелудочной железы приходится
увеличивать продукцию инсулина - развивается гиперинсулинизм.
Как было установлено в недавних исследованиях степень выраженности
гиперинсулинизма и инсулинрезистентности зависит не только от массы
избыточного жира, но и от его распределения [Гинзбург М. М. и соавт., 1996;
Hodge A. M. et al., 1996]. Осложнения более вероятны при так называемом
абдоминальном ожирении, когда основная масса жира расположена в брюшной
полости и на туловище, и менее вероятны при глютеофеморальном, когда жировые
отложения более выражены на ягодицах и бедрах. Причем вероятность развития
осложнений тем выше, чем более выражен абдоминальный характер распределения
жира. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением осложнения появляются в
более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела. Некоторые авторы не
без оснований называют абдоминальное ожирение злокачественным.
Наиболее простыми и надежными критериями, характеризующими распределение
жира являются размер окружности талии и отношение окружностей талии и бедер
(Т/Б[Ѓ.©.9]). У женщин об абдоминальном распределении жира говорят при
величине отношения Т/Б больше 0,81 (по некоторым данным - больше 0,84). У
мужчин абдоминальное распределение жира устанавливается при отношении талия
- бедра больше единицы. Достаточно точно ситуацию с абдоминальным
накоплением жира характеризует и размер окружности талии. При этом
желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин
она не превышала 80 см [Hodge AM et al., 1996].
В качестве комментария более злокачественного течения абдоминального
ожирения у женщин приведем собственные данные [Гинзбург М. М. и соавт.
1997], согласно которым при разделение группы больных по признаку
распределения жира у пациентов с абдоминальным ожирением как систолическое,
так и диастолическое АД достоверно повышено по сравнению с контролем, тогда
как при глютеофеморальном ожирении величина АД значимо не отличается от
контроля (таблица 4). Таблица 4
Зависимость уровня артериального давления у больных ожирением от
распределения жира (n - количество больных)
Показатели
Группы обследуемых
Контрольная,
n=33
Больные ожирением,
n=48
Глютеофеморальн. распределение жира, n=17
Абдоминальн. Распределение жира, n=31
Возраст, годы
29,8(1,1
33,3(1,2
32,3(2,0
34,6(1,5
Индекс массы тела, кг/см2
21,5(0,4
35,0(0,7*
33,2(1,0*
35,8(0,8*
Т/Б, усл. ед.
0,70(0,02
0,85(0,01*
0,78(0,01*
0,88(0,01*+
Сист. АД, мм рт. ст.
117,5(2,5
134,7(16,2*
122,5(11,4
141,8(18,3*+
Диаст. АД, мм рт. ст.
75,0(2,9
90,3(12,3*
80,0(8,1
94,8(11,0*+
Глюкоза, ммоль/л
4,32(0,14
4,03(0,09
3,82(0,11
4,12(0,11
Инсулин, пмоль/л
32,4(4,8
83,2(7,4*
57,5(8,8*
101,7(8,8*+
* - различия достоверны по сравнению с контролем
+- различия достоверны между группами больных
У больных с ожирением уровень АД значимо коррелирует с отношением Т/Б
(таблица 5). Эта зависимость носит линейный характер (рис. 6) и описывается
следующимит регрессионными уравнениями:
у1 = 133,4х + 21,7; R2=0,24
y2 = 120,1x - 11,3; R2=0,34
где у1 и у2 - соответственно уровень систолического и диастолического АД,
а х - величина отношения талии и бедер. Таблица 5
Связь АД с характеристиками распределения жира и концентрацией инсулина
Показатели
Коэффициенты корреляции
Систол. АД
Диастол. АД
Т/Б
0,55*
0,58*
Концентрация инсулина
0,59*
0,58*
* значение коэффициента корреляции r достоверно
Механизм более злокачественного течения абдоминального ожирения
определяется тем, что при этой форме распределения жира гиперинсулинизм и
инсулинрезистентность более выражены, чем при глютеофеморальном [Hodge AM et
al., 1996]. Это подтверждается и нашими данными, согласно которым содержание
инсулина в плазме у больных с ожирением достоверно выше при абдоминальном
распределении жира, чем при глютеофеморальном (таблица 4). В то же время
уровень глюкозы крови у больных обеих групп практически не отличается от
контроля. Мы уже отмечали, что более высокий уровень инсулина на фоне
нормального содержания глюкозы позволяет утверждать, что гиперинсулинизм,
наблюдающийся при ожирении, связан с состоянием инсулинрезистентности
тканей.
О связи гиперинсулинизма с распределением жира говорит и обнаруженная
прямая корреляция между концентрацией инсулина и величиной отношения
Т/Б (r=0,51; p<0,05). Нами не выявлено значимой корреляции между индексом
массы тела и уровнем инсулина (r=0,21; p>0,05). Это позволяет заключить, что
у женщин больных ожирением гиперинсулинизм не нарастает линейно с
увеличением индекса массы тела и больше зависит от распределения жира, чем
от степени выраженности ожирения.
Кстати, имеются интересные данные, показывающие, что артериальная
гипертензия у лиц со статистически нормальной массой тела более вероятна при
преимущественно абдоминальном накоплении жира [DeFronzo R.A., Ferrannini E.
1991].
Необходимо учитывать, что возникновение или не возникновение какого либо
заболевания, связанного с метаболическим синдромом зависит от многих
факторов и в частности от систем, регулирующих жировой и углеводный обмен.
Нарушение этой регуляции может возникать и при слишком большой массе жира и
при слишком выраженном абдоминальном его распределении.
Имеется также отчетливая зависимость развития метаболического синдрома от
возраста. Известно, что с возрастом как у мужчин, так и у женщин усиливается
абдоминальное накопление жира, а так же ухудшается чувствительность тканей к
инсулину [Kotani K., et. al. 1994]. В этой связи нет ничего удивительного,
что в некоторых случаях проявления метаболического синдрома могут
наблюдаться и при нормальном весе, но при преимущественном абдоминальном
накоплении жира. Более того, осознавая эту связь, в плане этиотропного
лечения, мы можем предложить пациенту немного уменьшить массу тела (даже
учитывая, что она не превышает статистическую норму) и настоять на этом пути
лечения.
Как полагают, более высокий уровень инсулинрезистентности при