Во-вторых, мы отказываемся от всех обычных средств насильственного или льстивого внушения и оставляем на усмотрение пациента — решаться ли ему на подобную попытку. Если он последует нашему совету, то, значит, он уже в довольно высокой степени обладает психоаналитической проницательностью.
И наконец, я не отрицаю, что при этих попытках задействуются также и элементы переноса — а следовательно, те самые средства, которые применяют гипнотизеры. Однако у последних перенос на врача должен действовать как средство исцеления, в то время как в психоанализе он служит только для того, чтобы ослабить сопротивление бессознательного. Впрочем, перед тем, как окончательно завершить курс, врач раскрывает пациенту даже и эти свои карты и отпускает его уже полностью независимым.
Именно в этом смысле, думаю, прав был Задгер, когда побуждал пациента к действию, которого тот до этого боялся и избегал. И в этом же смысле Джонс преувеличивал, говоря, что психоаналитик вообще никогда не дает совета.
I. Со времени введения Фрейдом «основного правила» (правила свободной ассоциации) основы психоаналитической техники не претерпели существенных изменений. Мои предложения тоже не претендуют на это; их целью было и остается обратное — с помощью определенных приемов сделать так, чтобы пациенты могли соблюдать правило свободной ассоциации и дачи нам возможность еще лучше исследовать бессознательный психический материал. Эти приемы требуются лишь в исключительных случаях. У большинства больных лечение можно проводить без особенной «активности» со стороны врача или пациента, и даже когда требуется вести себя активнее, эта установка должна ограничиваться необходимым минимумом. Эта модификация оправдана тогда, когда анализ застопоривается, но как только препятствия устранены, врач, знающий свое дело, должен отойти на пассивно-рецептивную позицию, которая наиболее благоприятна для работы.
Как почти любое новшество, предлагаемая «активность», если приглядеться, оказывается чем-то давно известным. Она играла существенную роль не только в предыстории психоанализа, но в определенном смысле существовала всегда. Речь идет о том, чтобы определить понятие, найти термин и осмысленно использовать то, что de facto применялось и раньше, хотя и не явно. Однако я не считаю, что это новшество не имеет значения с научной точки зрения; лишь определив понятие и зафиксировав термин, мы сможем поступать сознательно, и такая осознанность сделает возможным методическое и избирательное применение нового приема.
Наибольшей активностью в психоанализе, как со стороны врача, так и со стороны пациента, характеризуется метод «катарсиса» (Брейер-Фрейд). Врач прикладывал огромные усилия, чтобы вызвать в памяти больного воспоминания, относящиеся к определенному симптому, и использовал для этого все средства, которые давала ему суггестивная терапия в состоянии бодрствования и гипноза; больной старался следовать указаниям врача как своего наставника, то есть вынужден был совершать активную психическую работу, напрягая свои духовные силы.
Психоанализ в том виде, в каком мы применяем его сегодня, — это метод, характеризующийся как раз пассивностью. Мы призываем пациента отдаться его «озарениям» без какой бы то ни было критики; он ничего не должен делать — только сообщать нам свои идеи, разумеется, преодолевая свое сопротивление. Врач тоже не должен сосредоточивать внимание на каком-то намерении (например, стремлении вылечить или понять больного), но обязан пассивно отдаться своей фантазии, играющей с внезапными идеями пациента. Понятно, что врач не может фантазировать бесконечно, если ему надо как-то влиять на ход мыслей больного; я уже отмечал, что как только у психоаналитика складывается определенное, реально обоснованное мнение, он должен, после зрелого размышления, приступить к толкованию. Но толкование является уже активным вмешательством в душевную деятельность пациента; оно задает определенное направление его мыслям и облегчает появление новых идей, которым сопротивление помешало бы стать осознанными. Однако пациент должен вести себя пассивно и во время этого «родовспоможения» его мыслям.
Определив решающее значение распределения либидо при невротическом симптомообразовании, Фрейд смог найти другой вид помощи. Он выделяет две фазы в терапии: в первой фазе все либидо «оттесняется» от симптомов, чем достигается состояние, предшествующее симптомообразованию. Во второй — начинается борьба с либидо, перенесенным на врача, и делается попытка «отвязать» это либидо от нового объекта. Такое «отвязывание» становится возможным благодаря изменению «Я» пациента под влиянием воспитательного воздействия врача. Фрейд, правда, не имеет в виду, что стремление оттеснить либидо путем перенесения должно активно поддерживаться врачом; перенесение происходит спонтанно; врач должен уметь не мешать этому процессу.
В противоположность этому, воспитание «Я» — активный прием, и врач может применять его, опираясь на свой авторитет, который возрастает как раз благодаря перенесению. Фрейд не боится называть влияние такого рода «суггестией», но отмечает существенное отличие такой суггестии от непсихоаналитического внушения. (Прежде суггестия, по сути, заключалась в том, чтобы сознательно внушить больному то, что не соответствует истине: «С вами все в порядке, вы здоровы» — что явно неверно, так как пациент все же болен неврозом. Психоаналитическая «суггестия» использует перенесение, чтобы больной сам убедился в бессознательных мотивах своего недуга; психоаналитик должен следить, чтобы «принятая» таким образом вера не была «слепой», а стала убеждением больного, опирающимся на какое-то воспоминание и актуальное переживание. Этим психоанализ отличается и от лечения методом уговоров и объяснений, который был предложен Дюбуа.)
Влияние на пациента, несомненно, есть активное действие. Пациент же ведет себя пассивно, не мешая врачу влиять на него.
Пассивное и активное поведение имеет отношение исключительно к душевной установке больного. В поступках же анализ требует от пациента единственного — вовремя приходить на сеансы; в остальном он никак не влияет на образ жизни; более того, психоаналитик должен подчеркивать, что пациент сам обязан принимать важные решения или отсрочивать их до подходящего момента.
Первое исключение из этого правила обнаружилось при анализе некоторых случаев истерии страха; бывало, что пациенты, несмотря на точное соблюдение «основного правила» и глубокое проникновение в свои бессознательные комплексы, не могли сдвинуться с мертвой точки, пока их не принуждали покинуть надежное убежище их фобии. С этой целью специально создавались ситуации, которые прежде были для них наиболее мучительны. Как и следовало ожидать, это влекло за собой острую вспышку страха; однако, подвергая себя этому аффекту, они преодолевали сопротивление против какого-то обрывка бессознательного материала, который теперь становился доступным в неожиданных идеях и реминисценциях, возникающих в анализе.
Это и был образ действий, который я называю «активной техникой». Она означает не столько деятельное вмешательство врача, сколько активность пациента, на которого возлагаются некоторые особые задачи — помимо соблюдения основного правила. При фобиях задача состояла в выполнении действий, доставляющих неудовольствие.
Вскоре мне представился случай дать задание одной пациентке: она должна была отказаться от некоторых не замечаемых ею действий, приносящих удовольствие (раздражение гениталий наподобие онанизма, стереотипии и подобная тику привычка теребить и раздражать другие места на теле), и контролировать себя при появлении потребности совершать эти действия. Успех был вполне конкретный: открылся доступ к новому материалу воспоминаний, анализ явно продвинулся вперед.
О подобных опытах проф. Фрейд говорил в своем докладе на Будапештском конгрессе. Он даже построил теорию, вытекающую из этих наблюдений, и сформулировал правило: курс лечения должен осуществляться в ситуации отказа; тот же самый отказ, который привел к симптомообразованию, нужно поддерживать на протяжении всего курса как мотив для желания выздороветь; и было бы целесообразно отказаться от того удовлетворения, которого пациент наиболее сильно желает.
Полагаю, что в основном перечислил самое главное, что было опубликовано по этому вопросу — об активности психоаналитической техники — и что можно выделить среди общепринятых методов как «активность».
II. Теперь мне бы хотелось привести отрывки из некоторых анализов, на примере которых подтверждается все сказанное и можно несколько глубже вникнуть в расстановку сил, действующих при применении «активной техники». Прежде всего мне вспоминается случай молодой музыкантки из Хорватии, которая страдала множеством фобий и навязчивых опасений. Из несметного количества симптомов я выделю лишь некоторые. Она страдала мучительной боязнью перед выходом на сцену; в музыкальной школе, когда ей надо было играть, ее бросало в краску; когда она была одна, то исполняла произведения, требующие беглости пальцев, автоматически, без всякого напряжения, а во время выступления те же упражнения представляли для нее чудовищную трудность; она неизбежно допускала промашки, что бы ни играла. У нее была навязчивая идея, что она обязательно опозорится, и это с ней, собственно, и происходило, несмотря на ее необычайную одаренность. На улице ей казалось, что все кругом смотрят на нее, потому что у нее большой бюст, и она не могла придумать, как ей держаться, как себя вести, чтобы скрыть этот (воображаемый) физический изъян. Она то скрещивала руки на груди, то крепко прижимала бюст к грудной клетке; но любая мера предосторожности рождала сомнение — обычное у больных с навязчивыми состояниями, — а вдруг именно этими действиями она и привлекает к себе внимание. На улице она вела себя то слишком робко, то вызывающе; она чувствовала себя несчастной, если ее не одаривали вниманием (а она была очень красива), но не менее смущена была и тогда, когда однажды привлекла кого-то, кто неверно (на самом деле — как раз верно) понял ее поведение. Она боялась, что у нее пахнет изо рта, бегала к зубному врачу и к ларингологу, которые, естественно, ничего у нее не находили, и т. д.