Во всех вышеописанных случаях «активность» врача состояла в том, что он давал пациентам определенные предписания и инструкции и, влияя на поведение пациентов, вынуждал их содействовать лечению. Отсюда возникает принципиальный вопрос: может ли врач способствовать лечению своим собственным поведением по отношению к больному? Подталкивая больного к активности, мы призываем его к самовоспитанию, которое облегчит ему переживание вытесненного. А имеем ли мы право применять и другие педагогические меры, важнейшие из которых — похвала и выговор?
Фрейд говорил, что у детей аналитическое перевоспитание неотделимо от актуальных задач педагогики. Все невротики имеют в себе что-то от ребенка, и иной раз и в самом деле приходится охлаждать слишком пылкое перенесение некоторой сдержанностью или, наоборот, проявить больше теплоты к чересчур «холодному» пациенту и таким образом установить «температурный оптимум» в отношениях между ним и врачом. Но никогда нельзя будить у пациента ожидания, которые врач скорее всего не сможет оправдать; до конца лечения врач должен быть абсолютно искренним. Только искренность дает простор для тактических маневров по отношению к пациенту. Если «оптимум» в отношениях достигнут, то можно обратиться к главной задаче анализа — расследованию сферы бессознательного и инфантильного.
IV. Я неоднократно высказывался против немотивированных и, на мой взгляд, излишних модификаций психоаналитической техники. И если теперь я сам выступаю с новыми предложениями, то должен доказать, что они согласуются с моими прежними «консервативными» взглядами. Я готов к тому, что мои противники не упустят случая уличить меня в непоследовательности. В этой связи мне вспоминаются мои критические высказывания о нововведениях Bjerre , Юнга и Адлера.
Bjerre предлагал не ограничиваться выявлением патогенных причин, но и взять в свои руки духовное и этическое руководство пациентом. Юнг считал, что психотерапевт должен отвлекать внимание больного от его прошлого и направлять на актуальные жизненные задачи; Адлер говорил, что следует заниматься анализом не либидо, а «невротического характера». Мои сегодняшние предложения обнаруживают некоторые аналогии с этими модификациями, но все-таки отличаются от них в главном.
Указания, которые я предлагаю давать пациенту (в исключительных случаях), нельзя расценивать как практическое и духовное наставничество по жизни, они касаются только определенных единичных действий; они a priori направлены не на моральные принципы, а лишь против принципа удовольствия, и тормозят эротику («аморальность») лишь постольку, поскольку есть надежда убрать таким способом препятствие на пути анализа. Но иногда можно допустить у пациента эротическую тенденцию, с которой он борется, или поощрить его к ней. Исследование характера никогда не выдвигается на передний план при нашей технике, как у Адлера, мы касаемся свойств характера только в том случае, если какие-то аномальные, сравнимые с психозами черты нарушают нормальное течение анализа.
Кто-нибудь возразит, что «активная техника» представляет собой возврат к банальной терапии посредством суггестии или катарсиса. На это отвечу, что мы не занимаемся суггестией в старом смысле, мы только предписываем некоторые правила поведения, но не предсказываем результата, да и не знаем его заранее. Мы пытаемся расшевелить то, что заторможено, и притормозить то, что слишком раскованно, и надеемся при этом на новое перераспределение психических, либидинозных энергий больного, которое поможет выявить вытесненный материал. Но что это будет за материал — насчет этого мы ничего не говорим больному, так как и сами любим сюрпризы. Ни себе, ни пациенту мы не обещаем, что произойдет «улучшение» его состояния. Раздраженное нашей активностью сопротивление больного нарушает его душевный покой и выводит анализ из застоя. Суггестия, которая обещает нечто неприятное, существенно отличается от прежних врачебных суггестий, обещающих здоровье, так что едва ли ее можно называть тем же именем. Не менее разительно различие между «активностью» и терапией катарсиса. Катарсис имел задачей пробудить реминисценции и, вызвав воспоминания, добивался отреагирования «защемленных» аффектов. Активная техника побуждает пациента к действиям, торможениям, определенным психическим установкам или «отводу» аффектов и благодаря этим приемам вторично делает доступным бессознательное и материал воспоминаний. Деятельность, к которой побуждается больной, является только средством достижения цели, в то время как «отвод аффектов» при катарсисе рассматривался как самоцель. Таким образом, там, где катарсис считает свою задачу выполненной, для «активного» аналитика работа только начинается.
Подчеркивая различия (и даже антагонизм) между упомянутыми методами лечения, с одной стороны, и «активной техникой» — с другой, я отнюдь не отрицаю, что применение моих методов без критического их осмысления может привести к искажению анализа в направлении, проложенном Юнгом, Адлером и Bjerre , или регрессировать в терапию катарсисом. Поэтому применять эти технические вспомогательные средства следует с особой осторожностью и только при полном овладении психоанализом.
V. В заключение я хотел бы коротко объяснить эффективность «активной техники» с теоретической точки зрения. «Активность» в том смысле, как здесь описано, поднимает сопротивление, потому что раздражает чувствительность «я». Но она влечет за собой и внешнее обострение симптомов, так как усугубляет остроту внутреннего конфликта. Активные приемы напоминают «раздражающую терапию», которая применяется в медицине при лечении некоторых вялотекущих или хронических процессов; так, хронический катар слизистых плохо поддается лечению, но искусственное раздражение приводит к вскрытию латентного очага заболевания, а так же пробуждает защитные силы организма, которые могут оказаться полезными в процессе лечения.
Понятна эффективность активной техники и с «психоэкономической» точки зрения. Когда больной приостанавливает действия, доставляющие ему удовольствие, а неприятные, наоборот, форсирует, у него возникают новые состояния, чаще всего — повышение психической напряженности благодаря чему нарушается покой и тех душевных сфер, которые были глубоко вытеснены и поэтому анализ до них не добрался». В результате их продукты находят путь к сознанию — в форме поддающихся объяснению «озарений».
Отчасти эффективность активной техники, возможно, объясняется и «социальной» стороной аналитической терапии. Известно, насколько исповедь кому-то другому действует сильнее и глубже, чем исповедь самому себе, и настолько анализ эффективнее самоанализа. Этот факт лишь недавно был оценен по достоинству одним венгерским социологом. Однако воздействие становится еще сильнее, когда мы заставляем пациента не только признать его глубоко спрятанные влечения, но и продемонстрировать их перед врачом. Если мы кроме того, ставим задачу сознательно овладеть этими влечениями, то подвергаем ревизии весь процесс, который когда-то был завершен неэффективно — путем вытеснения. И это не случайность, что в анализе часто приходится давать развернуться инфантильным дурным привычкам, а потом — запретить их.
То, что форсированные больным проявления аффектов или моторные акции поднимают реминисценции из бессознательного, отчасти основано на взаимообусловленности аффекта и представления, отмеченной Фрейдом в «Толковании сновидений». Пробуждение реминисценции может повлечь за собой аффективную реакцию, так же как при катарсисе; но точно так же и требуемое от больного действие или высвобожденный аффект могут выявить вытесненные представления, ассоциированные с этими действиями или аффектами. Врач должен изначально определить — какие именно аффекты или акции требуют репродукции. Некоторые инфантильные, бессознательно-патогенные душевные содержания, которые никогда не проникали в сознание (или в предсознание) и укоренены в «слое» «некоординированных» или «магических жестов», то есть происходят из времени, предшествующего развитию языка, возможно, вообще не могут просто вспомниться. Репродуцировать их можно только путем переживания заново, в смысле фрейдовского повторения. Активная техника играет здесь лишь провокационную роль; приказы и запреты помогают осуществить повторения, которые потом должны быть истолкованы и реконструированы в воспоминания. «Это торжество терапии, — говорит Фрейд, — когда удается с помощью воспоминаний разделаться с тем, что пациент хотел бы разрядить в действии».
Активная техника имеет целью не что иное, как вскрытие некоторых, латентных тенденций к повторению, и тем самым способствует «торжеству терапии», может быть, несколько быстрее, чем это было до сих пор.
В докладе на Гаагском конгрессе об «активной» психоаналитической технике я говорил, что иногда приходится отдавать пациенту приказы и запреты относительно определенных действий, чтобы помешать привычному (патологическому) оттоку раздражения из психической сферы. Получившиеся в результате этого вмешательства новые психические напряжения могут активизировать в бессознательном скрытый материал и заставить его проявиться в ассоциациях. Тогда же я отмечал, что «активность» может повлиять на материал самих ассоциаций. Например, иногда замечаешь у пациента «злоупотребление свободой ассоциаций». Приходится обратить на это его внимание, прервать его и вернуть к тому, о чем он только что сказал и от чего пытался спастись с помощью этого «словесного потока» (логореи) по принципу «хождения вокруг да около». Вроде бы мы грешим при этом против «основного психоаналитического правила», однако остаемся верны другому, еще более важному правилу, которое заключается в том, что всегда необходимо разоблачать сопротивление пациента; исключений из этого правила мы не должны делать даже в тех случаях, когда сопротивление стремится использовать наше ассоциативное «основное правило» — чтобы сорвать план лечения.