Являясь решающим этиологическим фактором развития нейросенсорной тугоухости, производственный шум, оказывая свое негативное влияние, действует на фоне и в комплексе не только других вредных производственных факторов, но и с другими факторами риска, например, такими как несостоятельность церебрального кровообращения, хронические заболевания среднего уха и травмы головного мозга. Кроме того, нельзя отрицать и усугубляющее действие возраста, бытового шума, табакокурения, приема лекарственных средств и других факторов.
Для диагностики профессиональной тугоухости большое значение имеют некоторые типичные особенности, выявляемые при аудиометрическом обследовании.
Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частотах 12, 14, 16 кГц, затем - 4000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому работающие в этот период практически не замечают имеющегося понижения слуха. Однако, при этом могут отмечаться некоторые экстраауральные эффекты, проявляющиеся в том, что нарушается сон, появляется повышенная раздражительность, могут быть головные боли, периодический шум в ушах. Субъективные ощущения понижения слуха наступают по мере прогрессирования снижения слуха в области восприятия звуковых (разговорных) частот - 500, 1000, 2000 Гц, которые обычно развиваются медленно, вначале проявляясь нарушением разборчивости речи, особенно в шумной обстановке. Нарушение слуха постепенно нарастает с увеличением стажа работы в "шумоопасной" профессии. Таким образом, ранние изменения слуховой функции возможно выявить только с помощью аудиометрии.
С увеличением стажа работы в шуме профессиональная тугоухость при аудиометрическом исследовании характеризуется пологой нисходящей кривой с наибольшим повышением порога слуха на 4000 Гц и постепенным повышением порогов слуха на 2000, 1000, 500 Гц.
Как костное, так и воздушное звукопроведение при "шумовой" тугоухости нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот, т.е. отсутствие костно-воздушной диссоциации является типичным признаком профессиональной тугоухости. При шумовой тугоухости, как правило, страдают оба уха в одинаковой степени.
Исследование органа слуха для выявления профессиональных воздействий должно проводиться в следующей последовательности:
1. Изучение анамнеза (длительность снижения слуха, его возможная связь с перенесенным острым или хроническим воспалительным заболеванием уха, изучение стажа работы в условиях воздействия шума, возможное улучшение или ухудшение слуха в шумной обстановке, т.е. выявление симптомов экспозиции и элиминации и др.).
2. Осмотр ЛОР-органов, при котором особое внимание необходимо уделять состоянию барабанной перепонки, сопутствующей патологии полости носа и носоглотки. Необходимо помнить, что частые насморки, гаймориты, тубоотиты обусловливают наличие кондуктивного компонента при профессиональной тугоухости. Шумо-вибрационное воздействие вызывает незначительное втяжение барабанной перепонки, иногда инъекцию кровеносных сосудов в области рукоятки молоточка. Однако, чаще всего барабанная перепонка при нейросенсорной тугоухости не изменена и имеет обычный цвет и опознавательные контуры.
3. Исследование камертонами. Как уже отмечалось ранее, в повседневной практике для дифференциальной диагностики кондуктивной и нейросенсорной тугоухости достаточно применять три весьма простых теста - Федеричи, Ринне и Вебера. Необходимо отметить, что данные камертонального исследования дают лишь представление о состоянии слуховой функции и не могут быть использованы для решения вопроса о степени потери слуховой функции, тем более - о трудоспособности обследуемого, имеющего тугоухость.
4. Аудиометрические исследования имеют решающее значение в диагностике профессиональных нарушений слуха. Они проводятся с целью определения функции звукового анализатора, оценки степени снижения слуха и дифференциальной диагностики поражения различных его отделов.
В клинической практике широкое распространение получили тональная пороговая и надпороговая аудиометрии. С их помощью можно выявить самые незначительные, а, следовательно, начальные изменения слуха, что имеет большое значение для ранней диагностики нарушений слуха от воздействия производственного шума. Аудиометрия по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ. К ним относится, прежде всего, строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с ранее проведенными.
Тональная пороговая аудиометрия дает качественную и количественную характеристику слуховой функции по всему диапазону частот как воздушного, так и костного звукопроведения и осуществляется с помощью электроакустической аппаратуры - аудиометров. Существует несколько типов аудиометров, различие между которыми заключается в диапазоне генерируемых тонов, в ступенчатости изменения их интенсивности. Обычно употребляемые в практике аудиометры генерируют чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 100 дБ при скачкообразной регулировке интенсивности по 5 или 2,5 дБ.
Тональной аудиометрией определяют пороги слуховой чувствительности по всему диапазону звуковых частот аудиометра. Пороги слуха количественно выражаются в децибелах (дБ) и относительно полно отражают слуховую чувствительность исследуемого уха.
Методы надпороговой аудиометрии, несмотря на определенные недостатки и трудности в их проведении, занимают в настоящее время существенное место при исследовании слуховой функции лиц, подвергающихся воздействию шума, вибрации. Они дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике нейросенсорной тугоухости. Наиболее доступными, легко выполнимыми и достаточно надежными принято считать исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера) и определение уровня слухового дискомфорта.
Минимальное повышение или понижение интенсивности, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука, называется дифференциальным порогом изменения силы звука (ДПС). Этот порог при звуке в 40 дБ равен для нормального слуха повышению или понижению интенсивности звука от 0,5 до 1,2 дБ. Больные с поражением слухового рецептора острее воспринимают изменение интенсивности звука и дифференциальные пороги у них уменьшаются. При нейросенсорной тугоухости с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции снижается и составляет, приблизительно, 0,4 дБ.
Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет до 90 дБ. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта повышаются до 110 дБ или же вовсе не определяются. Однако, необходимо учитывать, что пороги слышимости у больных нейросенсорной тугоухостью повышены, что обусловливает сужение слухового поля, т.е. сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости.
Перечисленные тесты, в основном, используются для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки от ретрокохлеарного процесса.
В целях определения профессиональной пригодности лиц некоторых "шумоопасных" профессий во время предварительных или периодических осмотров рекомендуется проводить измерение индивидуальной чувствительности органа слуха к шуму путем определения кратковременной слуховой адаптации (КСА).
КСА используется как один из параметров, характеризующих индивидуальную чувствительность звукового анализатора к шуму. Сдвиг порога слышимости, возникающий при кратковременной адаптации, от 20 дБ и более свидетельствует об устойчивости органа слуха к воздействию шума. Наоборот, малая величина сдвига порога (0-15 дБ) расценивается как неблагоприятный прогностический фактор, указывающий на возможность раннего развития "шумового" поражения органа слуха.
Несмотря на то, что в настоящее время основным методом аудиологического обследования является тональная пороговая аудиометрия, в сложных случаях необходимо применение более широкого круга современных аудиометрических, вестибулярных, электрофизиологических методов исследования (компьютерная объективная аудиометрия, исследование вызванной отоакустической эмиссии, импедансометрия и др.). Большое значение в дифференциальной диагностике имеют методы исследования вестибулярной функции. Большую помощь оториноларингологу могут оказать также консультации терапевта, невролога, офтальмолога, эндокринолога и других специалистов. Поэтому окончательную диагностику профессиональной тугоухости целесообразно проводить в условиях крупных специализированных по профпатологии или оториноларингологии учреждениях.
При дифференциальной диагностике следует учитывать также признаки шумового воздействия со стороны других органов и систем. Так, как правило, нарастание степени тугоухости шумовой этиологии происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетососудистой дистонии, чаще вначале по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу; вестибулярными нарушениями в зависимости от стажа работы в условиях шума и возраста больных.
Изменение мозгового кровообращения может также способствовать развитию нарушений центральной нервной системы, проявляющихся астено-невротическими реакциями и патологией диэнцефальной сферы, что, в свою очередь, провоцирует развитие вегетососудистых и нейроэндокринных нарушений (дисфункция щитовидной и половых желез, нарушение трофики кожи, заболевания желудочно-кишечного тракта), нередко встречающихся у лиц, которые подвергаются воздействию производственного шума.